在急诊遇到感冒的病人,到底怎么实现效益最大化的诊疗?
我在急诊科经常想这个问题。
可惜这个问题仿佛太简单了,大家似乎都不感兴趣。
在此,写下多年来的一点体会,给年轻医生们抛砖引玉。
基础诊疗方案:
血常规,尿常规
妊娠试验(如果没有预期月经)
咽拭子(有流行病史,或高危人群)
诊疗方案说明:
对于所有的急诊病人,血、尿常规是一定要查的。虽然有些病人的感冒表现很典型,例如上呼吸道卡它症状,但是如果连最基本的常规检验都没有,一旦遗漏病情,很难解脱责任。
如果合并有其他的临床表现,则要做相应的辅助检查。例如心慌,则一定要做心电图,虽然可能仅仅是发热或劳累引起的。但如果没有这项检查,一旦病人患有心肌炎(虽然在感冒7天左右发病),就麻烦了。
尿常规也是同理,一般与感冒相关的急性肾炎都是在感冒后5-14天发病,而急诊就诊的病人,很可能是已经出现感冒有几天了,自己吃药没有好转才来看病。因此,这时候一定要有尿常规,否则很有可能遗漏肾脏疾病的诊断。此外,尿常规也可以鉴别病人是否因为尿路感染而发热。有些病人,尤其是女性,在感冒后抵抗力下降,很容易继发尿路感染。如果没有尿常规,很难和病人解释这种先后继发的关系。
另外说一句,对于腹痛的病人,一定要有尿常规,虽然教科书上在尿路感染的不典型表现中只是写了“有腹痛”,但真正到门诊临床上,因尿路感染而发生腹痛的病人太多了。
为什么要查尿妊娠试验?
这方面有血淋淋的惨痛教训。从流行病角度来说,育龄妇女发生意外怀孕的可能性(>30%),远远大于感冒后继发各种并发症的发生率的总和。大部分复方感冒药物对孕妇属于禁忌,而为了进一步鉴别诊断需要做胸片或肺部CT,对孕妇而言同属禁忌。因此,对于育龄女性病人必须要问月经史!!!并详细记录在病历上!!!如月经不规律或未按期来,用药前一定要查妊娠试验。至少,要向病人及家属说明此项检查的意义,拒查要记载并签字。
至于血生化和胸片,对于症状典型的感冒病人,不是常规项目。原因有:等候时间较长,生化要1小时左右,而胸片则至少半小时,肺部CT则要接受较大剂量的放射线。其次,价格不菲,阳性率太低,性价比低。一份数码胸片要240元,一份最简单的急诊血生化要170元。病人接受起来有些困难。但是如果病人有其他的症状,例如咳嗽,则一定查胸片或肺CT,如有心慌,胸闷等症状,则需要查心电图和心肌损伤标记物。
再往深了说,就是发热疾病的鉴别诊断,内容繁杂,可以说涵盖了人体各个系统的疾病。而化繁为简,发热疾病鉴别诊断的最重要因素,就是发热的病程。对于急诊科医生来说,通过仔细问病史,严格体检,辅助以必要的化验和影像检查,可以区分大部分的急性发热性疾病。然而需要尽量向病人解释,疾病是一个过程,“药到病除”不太现实,一张处方用到底也没有必要,医患之间要在治疗中随时调整方案,随诊是治疗必不可少的一部分。
对于有流行病史的病人或高危人群
按照国家传染病的防控要求,应做咽拭子筛查。
但这项检查一定要建立在详细问病史的基础上。
如果普查每位病人,一方面检验科难以承受工作量,另一方面很多无症状阳性携带者或“假阳性”会给医生和病人凭添无谓的烦恼。
在流感爆发季或遇到短期内大量病人就诊,应尽量采用复写纸的表格形式的病历。由分诊护士发放,病人在候诊时自行填写相应病史和临床表现部分,就诊时医生填写后续部分。不但能显著提高就诊效率,而且能留下最原始的医疗记录。
个人经验性药物治疗方案:
一、根据不同的临床表现,选择控制感冒症状的药物
1.流涕,鼻塞:新康泰克,白加黑(注意嗜睡副作用),感冒清热冲剂 12g, 3次/日
2.头痛,四肢酸痛:白加黑,复方对乙酰氨基酚(泰诺),含咖啡因的饮料
3.咽痛:华素片,板蓝根冲剂,牛黄解毒片 2-4片(根据病人体重,孕妇忌服) 3次/日
4.发热:复方对乙酰氨基酚,新癀片(注意消化道症状,强调饭后服用)
5.乏力:大量饮水,富含维生素C的食物,适当增加食盐的摄入
6.腹泻:蒙脱石散,大量喝水,小米粥加榨菜。
二、如果有感染证据,例如白细胞或中性粒细胞升高,或看见扁桃体肿大或有脓苔,或黄色浓痰
首选:阿齐霉素或罗红霉素;
次选: 阿莫西林,头孢呋辛酯或头孢克洛;
三线:莫西沙星或左氧氟沙星
用药说明:
1. 感冒后,厌食会减少液体摄入,发热会增加体液丢失,因此,保证充分的液体摄入是一切治疗的前提。流涕及退热后的出汗,机体会丢失大量电解质(盐分),因此,适当补充食盐摄入必不可少,小米粥加榨菜是老少咸宜的方式。很多病人在急诊科输液后自觉症状好转,实际上输入的绝大部分是生理盐水(蒸馏水+氯化钠),完全可以回家通过饮食补充——为此在急诊科输液,除了获得一点点“心理安慰”,没有任何治疗意义,反而增加与其他病人交叉感染的机会,小病变大病。
2.感冒病毒(或病菌)大部分与人类的长期携带共生关系。其致病力与人体抵抗力是一个动态平衡。虽然感冒是自愈性疾病,但最后康复,还是要靠病人的抵抗力,因此充分休息必不可少。
3. 坚决反对在普通感冒病人身上使用利巴韦林之类的抗病毒药物,原因请自己看药物说明书,权衡一下药物副作用和可能带来的疗效。以达菲(磷酸奥司他韦)为代表的神经氨酸酶特异性抑制剂抗病毒药物,对普通感冒无效,对普通感冒无效,对普通感冒无效(重要的话重复三遍)。滥用达菲的最大危害是,在病人体内培养出耐药菌群(病毒株),一旦真的流行性感冒“狼来了”,可能将无药可治。
4.非甾体类抗炎药物虽然有很好的退热效果,但消化道的副作用也比较明显。相对而言,中西医结合的新簧片(同样含有吲哚美辛)效果要更好些,而相对较安全。含有对乙酰氨基酚(扑热息痛)的药物退热效果也很好,但要注意肝肾损伤。服用这两类药物时,不要饮酒,避免出现严重副作用。
5.牛黄解毒片对“上火”这类“热证”的病证,效果很好。但可能造成严重腹泻,要注意水电解质平衡。而且长期、大量服用可能会造成肾功能不全,应当警惕。
6.新康泰克、白加黑等非处方药物对缓解上呼吸道症状效果很好,容易增加病人对医生的信任感。但要注意,各种药物之间的成分大同小异,不要同时服用两种以上的此类药物,以避免药物过量。
7.边治疗,边检查
如果病人高热,除了上述常规,需要做进一步检查,也可先让病人把退热药用了(如新癀片,泰诺)。只要先退热,病人对医生的信任就会增加一份。等其他检查结果出来了再开别的药物,大部分病人都不会有意见。而如果让病人发着高烧来回做检查,很有可能增加医疗纠纷的风险。
8.抗生素选择
社区获得性上呼吸道感染抗生素首选大环内酯类药物,这是多个指南里面写明内容。很奇怪为什么大家会环顾左右而言他。
尤其是喹诺酮类药物。对18岁以下儿童影响骨发育,对育龄男女影响精子和受精卵的DNA,对老年人影响血糖,导致骨痛甚至精神异常。这么一大群副作用,总有人还认为是首选?
9.关于口服药物和静脉给药。
在没有强力的口服抗生素之前,尤其是青霉素时代,口服药物常常达不到所希望的临床疗效。而随着西力欣(头孢呋辛酯),希克劳(头孢克洛)等头孢二代、三代药物问世,对于轻症社区获得性感染,口服抗生素疗效完全可以和静脉输青霉素或头孢一代抗生素相媲美。而且,从整体费用,病人依从性,用药方便性,过敏等副作用发生率,院内交叉感染率(不用坐在输液室等着被别人传染)等多项指标比较来看,口服高级抗生素占绝对优势。这是一个很重要的观念更新。
10.用一些消毒水(呋喃西林)或者干脆是淡盐水漱口是相当好的预防口腔杂菌生长的方式。
11.病历上一定写明,“如果有病情变化,随时来诊,三天后复诊”。并简单给病人介绍一下感冒可能会诱发其他系统的疾病。最好提前写一个注意事项的提纲,在打印处方的时候顺便给病人打印一份,可以节省很多重复的解释工作。
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