调 查 笔 录
调查时间: 调查地点: 调查人姓名 单位 记录人姓名 单位 被调查人姓名 住址联系电话 问:我们是 司法局 司法所工作人员,受市司法局矫正执法大队指派,现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实,希望你如实反映情况。根据有关规定,你有权提出对办案人员的回避申请,有权核对调查笔录,对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私,我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚? 答: 问:你是否申请我们调查人员回避? 问:你与某某是什么关系? 答: 问:介绍一下你的家庭成员以及家庭成员目前的基本情况?
(在什么地方工作和生活) 被问人签名(捺印) 日期 年 月 日 第 1 页 共 4 页
问:你家目前的经济状况如何?家庭成员工作情况以及年收
答:
问:你家目前的住房情况如何?有无其他房产? 答:
问:你家目前的经济来源以何为主?有无汽车等资产? 问:某某的身体和心理状况如何?性格如何?有没有赌博、
酗酒、吸毒等恶习? 答:
问:某某在本案案发前从事何职业,表现怎样? 问:入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何?夫妻关系
如何?
答:
问:入狱前他与邻居的关系怎样?
问:他在入狱前所经常交往的朋友都是哪些人?他们中有没
有被刑事处罚过的人? 答: 问:除本案之外,他还有没有其他的违法犯罪行为被公安机
关或司法机关处罚过? 被问人签名(捺印) 日期 年 月 日 第 2 页 共 4 页
问:某某入狱后,你们家属是多久探监一次?一年大概探监
几次? 答: 问:某某在监狱内的消费情况如何?你们家属每月给他存过
多少生活费?
问:法院对某某的判决中有并处罚金(或民事赔偿金),某
某有无履行完毕?(如果没有履行完毕的要问为何没有履
行)
问:讲一下某某案件中的被害人的情况? 答: 问:在案发后你们有无取得被害人或其家属的谅解,民事赔
偿金你们履行了吗?(如果没有履行完毕的要问为何没有履
问:如果对某某实行社区矫正,对他今后的生活和工作你们家属有什么打算?(居住在哪里?工作如何落实?由何人监
管?) 答: 问:如果对某某实行社区矫正,按照社区矫正相关规定,某
被问人签名(捺印) 日期 年 月 日 第 3 页 共 4 页
某必须在临海市范围内工作和生活,能做到么?你们家属能
配合司法行政机关落实各项监管措施吗? 答:
问:以上笔录你看后与你刚才所讲的是否相符? 答: 被调查人核对时间: 年 月 日 调查人员签名 记录人员签名
被问人签名(捺印) 日期 年 月 日 第 4 页 共 4 页
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