超声引导下腋路臂丛神经阻滞

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解剖

臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。臂丛是一个复杂的神经网络，通常从近端到远端被描述成：根(肌间沟区) ,干和股( 锁骨上区)，束(锁骨下区)及终末分支(腋窝区)。

总体来说，臂丛神经支配上肢的感觉和运动，但是也有几处例外：如胸外侧支（C5-7）和胸内侧支（C8，T1）支配胸肌；胸长神经（C5-7）支配前锯肌；胸背神经（C6-8）支配背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。 

AXI = 腋神经	C5-8 = 颈神经根 5-8
T1 = 胸1神经根	MED = 正中神经
MC = 肌皮神经	RAD = 桡神经
ULN = 尺神经

腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕。值得注意的是，要定位并且压闭腋静脉，可以在超声探头上施加压力从而避免意外将局麻药注入血管内。 

腋部横轴位图

扫描技术

· 患者取平卧位，手臂外展呈90度。 
· 皮肤和探头准备好后 ，将线长38mm，10-12MHz的线阵高频探头取横轴位紧贴于腋窝以获得臂丛的最佳影像。 
· 调节超声影像至最佳。选择合适的景深（1-2cm），焦距范围（通常在1cm内）和增益。 
· 在横轴位（短轴）显现正中、尺、桡及肌皮神经。腋部的神经会显现出类似蜂巢状混合的超声影像（为低回声的神经组织和高回声的结缔组织混合而成）。神经呈圆形或椭圆形，并且紧邻腋动、静脉。

解剖关系

AA and AV = 腋动脉& 静脉	Box = 扫描区域
CB = 喙肱肌	H = 肱骨
M = 正中神经	MC = 肌皮神经
R = 桡神经	U = 尺神经

神经定位

· 应由浅入深，沿腋动脉从上到下系统的进行解剖结构观察。 
· 释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影。
· 鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。 
· 鉴别位于肌肉深部的肱骨。 
· 正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。 
· 向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。 
· 在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。 
· 鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。 .

平面内进针法

· 超声引导下的腋神经阻滞为基础的技能操作，因为其为表浅的阻滞。 
· 如下图所示，延探头超声束长轴平行方向，插入5cm 22G绝缘阻滞针。

· 观察超声显示器上的神经终末束支的横轴位影像。 在此截面，神经呈现为圆形或椭圆形的低回声团，而其周边及内部呈现高回声。

· 同时，很容易识别搏动的腋动脉，其呈现低回声状态。而腋静脉常不易观察到，因为其常易被超声探头压扁。 
· 注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。当阻滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经的移动过程。
· 如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。
· 可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内。

A. 阻滞针接触到正中神经

箭头 = 阻滞针	AA = 腋动脉
H = 肱骨	M = 正中神经
R = 桡神经	U = 尺神经

B. 单独阻滞肌皮神经

H = 肱骨	MC = 肌皮神经
NT = 针尖

桡神经阻滞

· 桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现 。
· 常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两条表浅神经（正中和尺神经）。

· 注射局麻药前，深入到桡神经（R）附近。注意，注药前，阻滞针越过表浅的正中神经（M），到达尺神经（U）和桡神经之间的部位。

平面外进针法
· 这也是腋窝阻滞常用的一种进针方法。推荐持续推注少量液体以明确进针过程中针尖的位置。否则，针尖往往会在操作者不知道的情况下，穿过表浅的目标神经。

· 探头位于患者右侧腋部； 注意阻滞针与探头的长轴垂直。

寻找腋静脉

· 使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒来定位腋静脉从而避免意外将局麻药注射到血管内，这点很重要。 
· 腋静脉常位于12 到 2点钟方位或 7 到 9点钟方位。
· 同时，静脉常常将正中神经和尺神经分隔开来。 
· 当注射局麻药时，静脉会受压变形。 

· 能及时发现血管内误注是超声的重要优点之一。如注射药物时未观察到局麻药扩散（低回声区），常提示血管内注射的可能。

注射局麻药

· 在每个神经的周围注射10-15 mL 局麻药。腋部阻滞的最小有效局麻药剂量还未确定。注药后，神经的显影通常会变得更加困难。

箭头 = 阻滞针
箭头（黄) = 神经 
AA = 腋动脉 

· 另外需要注意的一点是，保证每次注射的局麻药要在每个神经（正中、桡、尺和肌皮神经）周围有效扩散。以作者的观点，在腋动脉周围注药并不能保证局麻药扩散到所有神经的附近，也就不能保证所有神经的完全阻滞。此观点也支持了腋鞘内存在分隔的说法。 
· 局麻药扩散不佳常表现为扩散局限在神经的一侧（尺神经，U，如下图B），而非环绕神经周围。另外，如果观察到扩散远离神经，常提示药物注射在神经鞘外。如果阻滞针进入到鞘膜内，则扩散表现为图C所示的环形。

A. 阻滞针位于尺神经(U) 和桡神经 (R) 之间

箭头 = 阻滞针	LA = 局麻药
R = 桡神经	U = 尺神经

B. 局麻药扩散远离尺神经(U)

箭头 = 阻滞针	LA = 局麻药
R = 桡神经	U = 尺神经

C. 局麻药扩散包绕神经周围 (U)

箭头 = 阻滞针	LA = 局麻药
R = 桡神经	U = 尺神经

临床要点

神经定位: 解剖变异

超声观察到的腋动脉周围神经位置的变异情况 图片源自 Anesth Analg 2001;92:1271-5.

图A 较图B正中和尺神经 (箭头) 距离更远
AA = 腋动脉

置入导管

因为导管很容易脱出,所以通常不推荐在腋路进行连续的神经阻滞。对连续臂丛阻滞以提供手臂以下的麻醉和镇痛，锁骨上和锁骨下入路是更佳的选择。

阻滞针和每个神经周围的局麻药注射

注射前

箭头 = 阻滞针	AA = 腋动脉
M = 正中神经	U = 尺神经
R = 桡神经

注射 # 1
局麻药首先注射在深部的桡神经(R)周围。

箭头 = 阻滞针	AA = 腋动脉
M = 正中神经	U = 尺神经

注射 # 2
回退阻滞针阻滞相对表浅的正中神经 (M).

箭头 = 阻滞针	AA = 腋动脉
U = 尺神经

注射 # 3
重新定位阻滞针阻滞 表浅的尺神经(U)。

箭头 = 阻滞针	AA = 腋动脉
M = 正中神经

注射后
注射药物后，所有3个神经的显影。由近及远进行扫描以确定扩散范围。

M = 正中神经	R = 桡神经
U = 尺神经

来源： 爱门诊在线