1．1研究背景
切口疝是腹壁切口的一种常见并发症，报道的发 病率差异很大，从系统评价和Meta分析来看，在 23．8个月时切口疝的发病率为12．8％，但在对高危 患者的前瞻性长期随访中发现，切口疝的发病率高达 69％。切口疝的发病率受到以下相关因素的影响：研 究的患病人群、腹壁切口的关闭、随访时间的长短和 诊断方法，高危因素包括手术部位感染、过度肥胖和腹主动脉瘤。然而，似乎缝合材料和外科技术才是影响切口疝的最重要的决定因素。无疑切口疝会对患者的生活质量造成严重影响，即使使用补片修补，切口疝依然具有较高的手术失败率，远期复发率可达 30％。基于规范化的证据，优化关腹方案有可能预防 切口疝的发生和后续的切口疝修补。2011年法国切 口疝的直接和间接花费为7 089欧元(折合人民币约 63 727元)，于是，优化关腹技术是减少医疗设备开 支和减少患者行动不便的重要举措。
欧洲疝学会(EHS)起源于1979年建立的腹壁研 究小组(Groupe de la recherche de la paroi abdominal， GREPA)组织，其宗旨为促进腹壁外科的发展、解剖 方面的研究、生理和治疗方面、与腹壁病理相关的问 题等，相关组织创立的目的在于推动该领域的研究和 教学，并有利于国际准则的制定。2013年9月，在意 大利的EHS会议中，决定采取积极措施来预防切口 疝，并在斯佩隆加宣言中指出：“也许我们必须学习 和培训如何预防切口疝，而不是如何治疗切口疝。”
1．2 目的
本文为所有外科专家提供关腹时选择备选方案 和合适材料提供指南。目标是减少腹壁膨出和切口 疝涉及到各个领域(腹部外科、妇产科、泌尿外科、胸 外科、血管外科等)中的各种切口，手术方式包括开 放性手术和腹腔镜手术。
1．3方法
指南是由EHS根据2013年9月28日的EHS会 议中的专家共识制订的，收集了欧洲在这个领域的各项研究成果以及许多讨论的意见。不同区域的欧洲 国家均积极参与，一些年轻外科医师也参与了指南制 订，这样可使指南达到欧洲和国际水准。指南成员包 括腹壁外科医师、上消化道外科医师、肝胆外科医师 和血管外科医师。
在2013年10月28 日的艾丁伯格会议(巴拿马 酒店)上，由苏格兰校际指南网(SIGN)的方法论学者 Robin T Harbour制订了方法学上的指南，使用研究和 评估指南鉴定(AGREE)II说明来指导我们指南的 方法学和结构。指南质量依靠AGREE II测样，可使 我们确信可能存在偏见的表述均被标注，而推荐的表 述能被国际化和推广，并在具体实践中具有可行性。 在第1次会议中制订了关键问题和转归患者调查问 卷表(PICO)，每个问题分配至少3个成员，并将关键 问题及问卷的条目列出。
2013年11月11日确定了查询方法，文献来源 于Medline、Embase等各种医学数据库，针对关键问 题查询了相关的系统评价和Meta分析，筛选出高质 量的文章作为参考，流程图和术语详见图表。
在第2次指南小组会议中讨论了相关问题并分 别针对问题形成了小结。2014年4月25 日，艾丁伯 格二次会议中，提出了证据质量分级的建议，即高、 中、低、极低4级。临床体会和患者对指南的评估：指 南推荐级别分为3级，即强推荐、弱推荐和不推荐。2014年5月31日欧洲第36届疝和腹壁大会中拟定 了建议并开始着手制订指南草案，最后的指南所引用 的数据均征得了相关作者的同意。
2．1切口疝的最佳诊断模式
大家都相信，影像学检查相比体格检查能提高切 口疝的诊断，但一般来说，这并不需要，因为大多数无 症状的切口疝虽能经影像学检查发现，但治疗并非必 需。CT扫描是一种可靠的、可重复性强的检查，而超声的价值更依赖于超声工作者的判断，但是cT会让患者遭受放射线损害，相比之下，B超在医疗机构中 更可行。根据Beck等所述，对腹壁的动态超声检查是必要的，准确评估体格检查和影像学检查之间的 差异对诊断切口疝很重要。下一步就是明确切口疝随访时间的长短，Fink等在一项前瞻性研究中发现，切口疝在术后12个月时的发病率为12．6％，在 术后36个月的发病率为22．4％(P<>．001)，因此，得出结论：评估切口疝的时间应该是术后36个月。
切口疝诊断模式：
表述l：强推荐推荐前瞻性研究中应采取动态的 B超或腹部CT扫描。
表述2：强推荐推荐研究切口疝的初期转归时， 随访至少24个月(最好36个月)。
2．2切口类型是否会影响切口疝或腹部膨出的发生
剖腹探查切口包括正中切口、横切口、斜切口、旁正中切口等，一项高质量的研究L3o表明，非正中切口 较正中切口切口疝的发病率较低，但对腹部膨出(组 织或筋膜缺失)未予以研究，另一项随机研究已证实横切口较正中切口，切口疝发病率显著降低。2项研究均认为，非正中切口能显著降低切口疝的发生， 但腹部膨出与切口类型无关，当然，后一项随机研究 由于研究方法等原因可能导致可信度居中。 表述：剖腹探查时推荐非正中切口。
2．3剖腹探查时的优选切口
研究很多，但大多数对缝合的细节如缝合长度与 切口长度比(SIMWL)及缝合边距、缝针数、缝合材料 也是需要考虑的因素，目前的指南只能建立在现有的证据上。
表述1：强推荐在前瞻性随机对照研究中，实验 组和对照组都应加上缝合技术。
表述2：强推荐在前瞻性研究中，实验组和对照 组应单独应用同一种缝合材料。
(1)连续缝合和间断缝合 无论是连续缝合还是间断缝合，切口疝的发病率 并无差异，但因为连续缝合更节省时间，依然值得推荐。
(2)腹膜缝合和腹膜不缝合 研究表明，无论是近期观察还是远期观察，关闭 腹膜并不会显著获益。不过在大多数研究中，腹膜还 是关闭的。
(3)整层缝合和分层缝合
指南将其定义规范如下：
整层缝合：就是将除了皮肤以外所有层次的组织 全层缝合。
分层缝合：所有层次分别缝合。 无腹膜缝合：除腹膜以外的所有筋膜缝合。
表述1：强推荐连续关闭择期手术中的正中切口。
表述2：弱推荐对剖腹探查切口，不推荐把腹膜 分开单独缝合。
表述3：弱推荐择期手术正中切口的关闭建议无 腹膜缝合。
(4)缝合长度与切口长度比(SL／WL) 人们意识到SL／WL高对减少切口疝的发生具有 益处，最佳比值为4：1。
表述1：弱推荐对择期手术中的正中切口，建议连续缝合，并至少使SL／WL为4：1。
表述2：强推荐推荐对前瞻性研究中的探查切口 应记录SL／WL和所有缝针数。(5)小口缝合和大口缝合 研究表明，对探查正中切口，采用小口缝合优点多，不仅可减少切口疝的发病率，还可以减少手术部位 感染。对无腹膜缝合，边距为5～8 mm，针距为5 mm。
表述：弱推荐对于正中切口连续缝合，推荐使用小口缝合。
2．4关闭探查切口时的优选材料
2．4．1快吸收缝合线和不吸收缝合线 目前常使用 的缝线有快吸收缝线(≤90 d)和不吸收缝线或慢吸收缝线(≥180 d)。 研究表明，快吸收缝线比不吸收缝线或慢吸收缝 线更易发生切口疝。
表述：强推荐不推荐择期正中切口关闭采用快 吸收缝线。
2．4．2不吸收缝线和慢吸收缝线对正中切口，连续缝合中不吸收缝线与慢吸收缝线对切口疝的形成 无差异，但不吸收缝线会导致显著的疼痛延长和线 头炎。
表述：弱推荐对正中切口连续缝合建议使用慢 吸收缝线，不要使用不吸收缝线。
2．4．3单股缝线和多股缝线单股缝线较多股缝线引起的手术部位感染率更低，但缺乏这方面的系统研 究，所以此观点存疑，因为现在所有关腹缝线都是单 股线。
表述：弱推荐推荐择期正中切口关闭时使用单 股缝线。
2．4．4灌注抗生素的缝线和未灌注抗生素的缝线
灌注三氯苯氧氯酚(Triclosan)的缝线能有效防止手 术部位感染，从而减少切口疝发生。
表述1：无推荐关于缝线规格，因缺乏数据，没有推荐。
表述2：弱推荐未关闭切口不推荐单股缝线灌注 抗生素，因为没有足够证据表明其能减少手术部位感 染，也无数据显示能减少切口疝。 指南中关于缝合技术和缝合材料上的局限性Meta分析中涉及指标太多，分析有困难。
2．5 缝针和减张缝合(retention suture)(即我们常规所说的简易减张缝合或水平褥式减张缝合)
2．5．1钝头和锋利针头表述：无推荐没有发现有 关针的规格在关腹中应用的比较研究。
2．5．2减张缝合和a reinforced tension line suture (2007年报道的一种新的减张缝合技术。即用减张线 于距切口1．5 cm行筋膜的荷包样贯穿缝合，等切口 关闭后再收拢打结，以加强切口的牢靠度)
表述l：无推荐对急诊手术，因缺乏资料，无法对缝合材料和技术提出建议。
表述2：无推荐因为缺乏资料，无法对非正中切 口提出建议。
表述3：无推荐关于retention缝合，在多种危险 因素干扰的腹部膨出中缺乏资料。
2．6术后护理
高质量的资料并不支持患者能从术后管理和宣 教中获益，而大多数依赖于医师的习惯、传统和共同信仰。长期随访有利于研究术后限制活动和使用敷 带对切口疝发生的影响，有一些研究显示腹部手术后 使用敷带可能使患者获益。
(1)探查切口皮下引流
探查切口偶尔会放置皮下引流，术后皮下引流能 减少伤口并发症：感染、囊肿、浆液肿和伤口组织塌陷。对其他很多腹部手术切口，放置皮下引流是有益的，但其会引起患者不适和活动时疼痛，可能掩盖早 期并发症并需要额外的护理，也没有研究最终提及皮下引流对切口疝和(或)腹部嘭出的影响。
表述：强推荐不推荐切口常规放置皮下引流。
(2)腹部敷带
法国94％的患者使用腹部敷带，83％患者认为可 预防伤口组织塌陷且对切口疝并无不良反应。
表述：无推荐因缺乏资料，尤其是切口疝和腹部 膨出，所以无法提出建议。
(3)术后限制活动
有些医师支持，认为可减少切口疝的发生，但也可能会对恢复正常活动和正常工作造成延迟。
表述：无推荐术后是否限制活动无建议。
(4)预防放置补片
大量研究表明，放置轻质聚丙烯补片可有效预防 切口疝，尽管可能发生术后浆液肿。
表述：弱推荐对高危患者正中切口预防放置 补片。
(5)哪种补片?放什么位置?固定在什么地方? 各种补片都有，一般固定在筋膜上，也有不固定的。
表述：无推荐关于补片位置、固定方法和补片类 型，因缺乏资料，无推荐。
(6)穿刺孔大小和类型
表述：弱推荐在满足手术操作的情况下，使用最 小的穿刺器。
表述：弱推荐当穿刺孔≥10 mm时应仔细缝合筋膜。
(7)穿刺孔的关闭
对于穿刺孔关闭的缝合技术和缝合材料，没有高 质量的对比研究。
表述：弱推荐对于有穿刺孔疝高危因素的患者 应在关腹时放置补片。
(8)单孔腹腔镜手术和切口疝
通过随机对照试验及3个高质量的Meta分析， 我们发现穿刺孔疝是单孔腹腔镜手术后的次要结果。
表述：弱推荐新的证据表明，相对于传统的多孔 腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术的穿刺孔疝发病率在上升，因此建议在单孔手术关腹时谨慎严密缝合筋膜。
指南最后进行了自我评价和其他专业外科医师 的评估，指南认为，由于大量数据集中于正中切口的 关腹，对非正中切口的关腹研究很少，使得指南依然 具有一定的局限性，并强烈建议以后的随机研究中增 加关腹的细节问题(如SL／WL、缝针的宽度及缝针 数)，强烈推荐探查切口尽量使用非正中切口，对正中 切口应采取单股、慢吸收缝线，连续、小口缝合。其他专家对指南评价较高，认可度较高。
参考文献（略）
(收稿日期：2015-06-20)
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