访谈｜TEP手术de若干技术与技巧(2)

  _______________________________

上回书说到《访谈｜TEP手术de若干技术与技巧(1)》章节，小编向教授请教并讨论了3个问题，即，1）TEP手术的开始的第一个套管置入与方法，怎样找到正确的TEP手术层面，来建立手术空间？2) 在用镜推法时，若第一个套管如果走的层面不正确，如何调整？3) 如何防止在Retaius间隙分离过程中出血。

小编，今天再次造访了陈双教授，访谈如下：

小编：陈教授，您好！很高兴就TEP手术的有关问题，再次向您请教。今天的第一个问题是： 1)关于TEP手术的三个套管位置，在如何选择位置时，您有哪些考量？

陈教授：关于TEP手术的三个套管位置，用示意图，更易说明问题。其实，无论是TEP手术还是TAPP手术，凡是腔镜手术的套管放置，都应当考虑到镜视轴枢原则和双手或主刀与助手操作器械相交的60度交角原则，换句话说，凡腹腔镜手术、都要将镜子对准手术的靶目标，并将镜子与监视器构成整台手术的中轴线。手术医生的站位和穿刺孔均应围绕着这个中轴线去设计和实施。60度交角原则，对腹股沟疝手术而言，术者的左、右手器械在靶目标内配合操作时的交角，越接近60度就越符合人体工程学原理，操作起来也会觉得会顺手。

（上图，TEP手术的三个套管位置示意图)

（上图，TEP手术的三个套管的交角示意图)

（上图，TAPP手术的三个套管的交角示意图)

所以，从原理上，从符合人体工程学角度来看，TAPP手术的三个套管位置会使术者的操作，比TEP术者在靶目标内配合操作时交角方面更好用。但依据TEP手术的步骤，首先就是要造“空间”，从手术程序上，由脐下开始，一路向下的三点，也是有道理的。需要说明的是：三个套管位置并非是在由脐至耻骨联合的均匀三分，而是要靠上一些，否则，可能会因最下面的套管位置过低，而影响到补片的放置。

对于个子矮小的病人，有时下腹的长度较短，对这种病人，我们可以第二个套管位置打在侧方，第三个套管位置，在脐的下方。（如下图所示）

（上图，个子矮小的病人，三个套管位置可如上所示）

小编：陈教授，做TEP手术的达人上海的李健文教授说：TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙，而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间，我的第2个问题是：您，是否同意这种说法或观点？

（上图，李教授展示的TEP手术层面）

陈教授：健文教授的确可以称为TEP手术的达人和高手，但，其所说的：TEP的操作空间：是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙，而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间。我个人的看法是：对种说法还有待认真讨论与证实。

记得前些日子，在讲《腔镜下腹股沟的解剖（四）》时曾写过，自伟大的英国外科学家兼解剖学家Cooper在100多年前（1840年）首次提出了腹横筋膜（Transversalis fascia)的概念之后，关于腹横筋膜问题，就不断地被发现、又被否定，再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜这一具有传奇又颇具争议的层次，我们还是应该认认真真的搞懂弄清。

在这方面，我们应该向日本学者学习，从组织胚胎学水平去认真研究一下“膜的解剖”。

大家知道睾丸在胚胎时期是从肾脏的下方一路向下走行，在出生前穿出腹腔进入了阴囊，在睾丸穿出腹壁这个过程中，也随之带出来腹壁的各个层次，如：腹膜变为了鞘膜，腹横筋膜变为了精索内筋膜，腹内斜肌和腹横肌变成了提睾肌。腹外斜肌腱膜在外环以下变为了精索外筋膜。

现在问题来了，健文医生所说的：TEP的操作空间：是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙，而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间。但，我到今天没有明白的有两点：一是腹横筋膜浅层清晰厚实，还是腹横筋膜深层厚实？二是，在TEP手术中我们所见到的精索内筋膜（即腹横筋膜向下的延续）是属深层还是浅层？

下面，我们可以看一看TEP手术中的高清图片

（上图，TEP手术，右侧斜疝，疝囊与精索被精索内筋膜包裹为一体）

上图 ，我们在TEP手术中可以见到的精索内筋膜，（属于腹横筋膜延续部分）将疝囊和精索包裹为一体，从TAPP手术中（腹腔内观察）疝囊永远都是在精索的上方，TEP手术中，用钳夹住疝囊通过牵拉我们可以清楚地看到精索内内筋膜，需要分开精索内内筋膜，然后将疝囊从精索分离下来。

从我们自已的临床观察来看，腹横筋膜在Retzius间隙和Bogros间隙的厚度不同，所以，才有许多不一的解释。

小编：陈教授，感谢您对腹横筋膜的理解与解释，您提出的这个问题，真的值得我们认真去思考和研究。为了不耽搁您的宝贵时间，还有最后一个问题是关系到TEP手术的技巧：3) 做TEP手术如何才能找到疝囊的末端，才能完整的将疝囊分离下来？

陈教授：其实，这才是临床医生最实用的问题，。

首先，复习一下上次的帖子：《访谈｜TEP手术de若干技术与技巧(1)》，如何在脐下，完成第一个套管，巧用CO2气体，用镜推法，紧贴腹直肌后鞘，找到疏松的组织，见下图

（上图，下腹正中的腹膜前疏松的组织，注入CO2气体，图下方的白色弧线为下腹后鞘的边缘，半环线）

然后，每一步都以landmark作为指引和判断处的层面，进入了Retzius间隙。（详见4月1日的帖子）《访谈｜TEP手术de若干技术与技巧(1)》，再分别放入第二和第三个套管。用电剪继续分离Retzius间隙。如下图

（上图，分离Retzius间隙，见到右侧的耻骨梳韧带）

进入Retzius间隙的landmark：见到耻骨联合和Cooper韧带，如上图：

这时不要先奔向疝囊，而是将镜头偏向侧方，分离患Bogros间隙，见到侧方的腹膜返折线，如下图：

（上图，侧方的Bogros间隙，可见侧方的腹膜返折线）

再接下来的步骤，就是分离疝囊，其方法也如“TAPP七步法”所描述的“拉山头”、走“山脊”基本类似。只是视角更高些，可以参见南方论坛的3月18日的帖子《细品｜TAPP七步法（续）》其中描述，：

所谓的拉“山头”、走“山脊”讲的就是左手与右手的配合，左手作用可能更为重要，左手的钳拉住凸起的“山头”，即斜疝的疝囊，右手走在“山脊”即沿着“山脊”去分离，多数情况可能见到腹横筋膜衍生物“U”型的吊带，需切断，左右两个手的前后交换，牵拉的方向和力度也很紧要，分离出精索与疝囊的边界（切开精索内筋膜）如下方的图，另外，扶镜子的助手也很重要，要镜子调整从外上斜向内下，跟住。

但需要说明 的是：不是所有的斜疝都适合完整分离出疝囊的，（如完全进入阴囊的大疝，有粘连严重的炎症性疝囊壁等）

下面就展示一些手术视频的截图（有图有真相，呵呵！）

（上图，拉山头，走山脊）

（上图，拉山头，走山脊，虚线是疝囊与精索的分界）

最后，做TEP手术如何才能找到疝囊的末端？

还是靠，拉“山头”、走“山脊”，左手如何牵拉，方向和力度都需要通过练习才能掌握。另外，右手与左手钳夹的交替，换手，若能练到犹如走钢丝的杂技演员的脚尖，那般充满艺术感，此时你也能成为高手。

，拉“山头”、走“山脊”，可以走到疝囊的末端，可见两个端，见下图

（上图，拉山头，走山脊，虚线是疝囊的两个末端附着）

（上图，拉山头，走山脊，箭头是疝囊的两个末端附着）

（上图，拉山头，走山脊，箭头是用电凝分离疝囊）

（上图，拉山头，走山脊，箭头是用电凝分离疝囊，虚线为分离的方向）

（上图，分离疝囊，“精索和输精管的去腹膜化”）

小编： 感谢陈双教授，占用了您的宝贵时间，最后，您还有什么寄语送给我们的读者？

陈教授：说一千，道一万，对于手术和技巧而言，会看的才看门道。我们一定要多动脑筋，多想，多琢磨，然后，才是多练手，只有想明白了才会在手术上有真正的提高，我见过有的人做了一辈子，硬是没有明白其中的道理。

我们要感谢的每个病人，他们就是医生成长的学习曲线！没有人是手术天才，至少我还未见过，在外科的道路上，“悟”才是更需要的。谢谢大家！

小编： 再次感谢陈双教授，下次还要再次请教，谢谢！

这正是：

一份耕耘，一份收获。 

种瓜者得瓜，种豆者得豆。

书痴者文必工，艺痴者技必良，

本回书着落在此，欲知后事如何，且听下回分解。

赠人玫瑰，手有留香，

分享，是一种美德。