肠道准备，几乎是术前准备的标配。连普通老百姓都清楚，术前需要饿饿肚子，洗洗肠子。这已成为术前必须的一个仪式，但这个仪式似乎到了寿终正寝的时候。大样本的临床研究和新近的ERAS（加速康复外科）指南都指出，肠道准备并不能达到医生们所期望的目的，它似乎只是一个仪式而已。
作者：龚瑶
来源：医学界妇产科频道
肠道准备包括哪些？有何目的？
肠道准备的范畴很广，主要分三大类：术前饮食准备，机械性肠道准备和药物肠道准备。术前饮食准备比如术前三天进食清淡少渣或无渣饮食，术前一天流质饮食。机械性肠道准备包括术前喝导泻剂，如硫酸镁、磷酸钠溶液、聚乙二醇溶液（和爽），术前灌肠等。药物肠道准备指术前口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等。
肠道准备的目的是什么？术中减少肠胀气，利于暴露；减少肠道干扰，方便手术；减少肠道损伤风险；避免损伤后引起严重并发症等等。
肠道准备能准备好肠道吗？
问题是，我们让患者术前长时间非正常饮食、喝2000ml和爽液、让护士们反复灌肠，这些繁杂辛劳能达到我们所希望的目的吗？
临床研究的结论告诉我们，这些折腾似乎都是徒劳！
2015年年底《美国妇产科杂志》的一篇文章[1]，采用决策分析方法，对妇科腹腔镜手术的患者进行研究，比较做或者不做肠道准备给患者带来的利弊得失，其中包括：术前的恶心、呕吐，肛门舒适度，低血压，心律失常；术中术后的手术部位感染，盆腹腔感染，肠梗阻以及肠道损伤。最后得出结论，妇科腹腔镜术前不进行肠道准备对患者的总体收益更大。
这是妇科的数据，毕竟妇科很少直接对肠子进行手术，发生肠道损伤的风险也小。那胃肠外科呢？如果需要切肠、做肠吻合也不需要肠道准备吗？一个来自法国的多中心、大样本的临床研究[2]回答了这个问题。研究纳入178名需要做肠切除的直肠癌患者，一半进行肠道准备，一半不做肠道准备。不出我们所料，不做肠道准备的患者发生感染相关的并发症更高。但让人意外的是，发生吻合口瘘和严重并发症的患者在两组患者中无差异！
那其他外科科室呢？2015年的一篇系统综述3总结了43篇来自多个外科科室的高质量的研究数据。其中5篇妇科的临床研究认为肠道准备并不能增加腹腔镜手术的术野暴露，不能节约手术时间，只会增加患者的不适。想想那塞入肛门的长长的管子都让人难受！来自胃肠外科的研究数据表明肠道准备并不能减少术后感染或吻合口瘘的发生。泌尿外科的研究数据也与前类似，术前的肠道准备并无益处。
铁证如山，于是：
2014年欧洲ERAS协会《胃切除术加速康复外科指南》：目前暂无相关研究证明胃肠道手术前机械性肠道准备能使患者获益，所以不应常规使用；
2015 ERAS《妇产科/肿瘤科手术术前和术中护理指南》：普通妇科或妇科肿瘤手术术前无需肠道准备，即使术前计划进行肠道切除；
2016 ERAS《肝脏手术围术期护理指南》：肝脏手术前无需肠道准备。
怎么都整些老外的指南，不适合中国人的肠道！
那我们来看看中国专家们的共识：
2015年《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》：肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。
你敢采用这一建议吗？
如果不进行肠道准备，患者的舒适度肯定明显增高，术后恢复会更快，我们的护士们更是满心欢喜！既然不做肠道准备有利而无害，那我们就赶紧放弃这一做法好啦！
说放就敢放吗？我们还是担心啊，万一术中肠子损伤了怎么办！？
美国人也担心，也不敢轻易放弃，让手术医生改变自己多年的习惯何其困难！所以，在之前那篇决策分析文章中，研究者们建议通过继续培训学习逐步改变医生们的观念。同时，文章还指出，如果医生们确实不敢放弃肠道准备，那就采用喝柠檬酸镁溶液进行肠道准备。因为研究结果显示，在喝柠檬酸镁、聚乙二醇、磷酸钠或者灌肠等肠道准备的方法中，只有喝柠檬酸镁与不进行肠道准备的效果相当。
美国太遥远，再来看看我们身边的例子。
笔者所在医院的产科已经放弃肠道准备多年，似乎没什么问题；
妇科的急诊手术术前不喝和爽、不用灌肠，这些手术也很顺利地完成了。
肠道准备怎么开始的？
既然肠道准备都用了这么多年，怎么会没有作用呢？我们可以想象一下第一个开始肠道准备手术的情景。以下内容纯属虚构！
时间是1898年的秋天，人物是一位准备给患者做肠道切除的医生。他在当地医学界极负盛名，因为他刚成功完成了一个背部巨大肿瘤的切除手术。手术计划在一个周一的上午实施。手术安排传播出去之后，当地的所有医生、学徒都很感兴趣，外科医生的阶梯手术展示间肯定又是座无虚席。医生很有信心，也对手术可能的突发情况进行了细致的安排。“一定不能让病人的大便溅到我脸上，那太丢脸了！”于是，他让患者术前[3]天不吃固体食物，并给他开了一些导泻剂。手术很成功，患者的肠道干干净净，术后恢复也算顺利。之后在济济一堂的大厅里，外科医生介绍了自己的手术经验，着重强调了严格的肠道准备。于是，肠道准备的经验传播开去，成为之后陆续开展的手术必不可少的部分，即使在不切肠子的手术中。
某一天，某个人问起：“有必要准备吗？”“还是准备吧，别人都成功了的。”更多的声音在回答。
“不让大便溅到我的脸上”
医学的经验延续至今，肠道准备的方法和药物不断更新，同时我们赋予了肠道准备更多的目的，不仅仅是“不让大便溅到我的脸上。”现实的残酷在于，我们的期望也许只是一厢情愿而已！
医学是一个年轻的科学。在100多年之前的漫长时间里，医生们更多时候是凭着自己的感觉、一些想当然的做法行医。直到实验研究、循证医学的出现，我们才开始审视自己的一举一动。我们已经摒弃了放血疗法、导泻疗法，它们曾盛极一时，流传多年。
肠道准备会不会是另一个“放血疗法”呢？
参考文献：
1. The use of mechanical bowel preparation in laparoscopic gynecologic surgery: a decision analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015.
2. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: the French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann. Surg. 2010.
3. Preoperative mechanical bowel preparation for abdominal, laparoscopic, and vaginal surgery: a systematic review, J. Minim. Invasive Gynecol.2015.
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