腹腔镜远端胃癌根治术行非离断式Roux-en-Y
吻合119例分析
杨 栋，苏同荣，何 亮，佟伟华，
张路遥，Harun Nur Mohamed，王 权
中国实用外科杂志,2018,38(3):312-315
目的 分析腹腔镜远端胃癌根治术非离断式Roux-en-Y吻合临床特点、术后并发症分布情况。方法 回顾性分析吉林大学第一医院胃结直肠外科自2015年1月至2016年4月收治的共119例行腹腔镜远端胃癌根治术非离断式 Roux-en-Y吻合病例资料，行相关临床观察并对术后并发症进行统计学分析。结果 并发症总发生率为9.7%，围手术期胃液pH值监测均＜7.0，上消化道造影见输出袢蠕动良好，无造影剂淤滞或反流，无胃瘫综合征出现，术后6 d及3个月30 min造影剂完全排空比例分别为73.1%、82.7%；术后3个月反酸和残胃炎占比分别为6.7%和32.4%。结论 非离断式 Roux-en-Y吻合可有效地改善毕Ⅱ式吻合的碱性反流并预防Roux-en-Y淤滞综合征，是一种安全可行的消化道重建方式，建议在临床中推广。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在我国，大部分胃癌病人为进展期胃癌。因此，多数病例无法行毕Ⅰ式吻合，而采用毕Ⅱ式或Roux-en-Y吻合方式。2005年Uyama首次将非离断式Roux-en-Y（Uncut Roux-en-Y）吻合技术与腹腔镜胃癌根治术相结合［1］，其后此项技术在我国多个中心陆续开展［2］。笔者中心自2015年开始探索性将非离断式 Roux-en-Y吻合运用于腹腔镜胃癌根治术中。现就其临床效果分析如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年4月在吉林大学第一医院因胃癌行腹腔镜远端胃癌根治术并行非离断式 Roux-en-Y吻合的病例，按纳入排除标准，最终纳入119例。纳入标准：（1）术前临床分期为Ⅲ期及以前的远端胃癌。（2）行腹腔镜胃癌根治术，并行非离断式Roux-en-Y吻合。（3）术后随访资料完整。排除标准：（1）晚期肿瘤。（2）分期较早，可行腹腔镜毕Ⅰ式吻合者。（3）既往腹部手术史或胃内潴留严重无法完成腹腔镜手术操作者。（4）中转开放手术者。（5）术前有食管反流症状、经胃镜诊断反流性食管炎、CT及术中探查等诊断为食管裂孔疝者。
1.2 围手术期处理
1.2.1 术前准备 纠正贫血、低蛋白、水电解质酸碱代谢紊乱、改善病人应激状态。口服聚乙二醇1盒，预防术后便秘。术前晚及术晨距手术前3 h各口服10%葡萄糖液500 mL。
1.2.2 方法 全麻插管后，术区消毒，建立气腹，腹腔镜探查确认病灶位置及大致分期。清扫术区淋巴结（D2），夹闭离断相应血管，保留2支胃短及胃后血管，骨骼化胃壁，腹腔镜辅助消化道重建，取上腹正中切口长约5 cm，进入腹腔。直线切割闭合器距幽门以远3 cm离断十二指肠，距肿瘤上缘5 cm处离断胃体，80 mm直线切割闭合器于残胃最低点沿大弯侧与距Treitz韧带以远25 cm空肠行侧侧吻合。取出切割闭合器刀刃并保留切割闭合器排钉。此时因刀刃已经取出，闭合器只有闭合功能而无切割功能，激发闭合器利用剩余排钉将距吻合口10 cm处输入袢空肠壁闭合（图1a），距胃肠吻合口40 cm处输出袢空肠与距Treitz韧带10 cm处输入袢空肠行Braun吻合［1］。完全腹腔镜下消化道重建，则利用镜下无刃闭合器完成上述非离断闭合（图1b），冲洗腹腔，于十二指肠残端留置引流管1枚，由右侧腹壁引出。
1.2.3 术后治疗 常规应用奥美拉唑40 mg，2次/d 静点。术后第1天鼓励下床活动，第3天夹闭胃管，试进全流食，第6天行上消化道泛影葡胺造影，结合空腹C反应蛋白（CRP），如指标无异常，病人出院。
1.3 观测指标 手术期记录手术时间、出血量，术前、术后第1~5天晨8：00空腹监测胃内pH值（经胃管抽取5 mL胃液，利用便携式pH计检测），术后第6天上消化道泛影葡胺造影（1 min内分3次口服100 mL泛影葡胺，变换体位:依次立位、左前立位、右前立位、仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、立位）。术后3个月门诊复查：统计餐后反流、反酸等症状，上消化道泛影葡胺造影，胃镜。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，pH值运用多值重复测量，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.1 基线资料 共入组119例病人，其中男性94例（79%），女性25例（21%）。年龄（59.2±10.4）岁。行腹腔镜辅助胃癌根治术106例（89%），全腹腔镜手术13例（11%）。病理学分期参照美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）的第7版胃癌TNM分期，Ⅰb期共9例，7例病灶位于胃体中下部大弯侧，2例病灶位于幽门管，因切除后吻合张力过大或十二指肠残端过短无法行毕Ⅰ式吻合，而行非离断式 Roux-en-Y吻合。Ⅱa期51例，Ⅱb期53例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例。
2.2 观测指标 手术时间（154.2±22.6）min，术中出血量（87.4±36.0）mL，术后第6天行上消化道造影，30 min造影剂完全排空87例（73.1%），造影剂食管反流（造影剂完全进入残胃内后，再次向食管反流超过膈肌平面）4例（3.4%）。围手术期共计11例（9.3%）发生并发症：十二指肠残端瘘2例（1.7%），乳糜漏2例（1.7%），肠梗阻1例（0.8%），腹腔出血3例（2.5%），吻合口出血1例（0.8%），切口感染2例（1.7%）。术后3个月出现反酸8例（6.7%），餐后反流23例（19.3%）。术后3个月行上消化道造影，30 min造影剂完全排空102例（82.7%），造影剂食管反流5例（4.2%），无输入袢再通发生。术后3个月71例病人行胃镜检查，发现残胃炎［3］23例（32.4%）。
监测胃内pH值均＜7.0，胃内很好地保持了酸性环境，具体如下：术前pH值（1.98±0.20），术后第1天（6.40±0.17），术后第2天（6.30±0.29），术后第3天（6.51±0.34），术后第4天（6.65±0.27），术后第5天（6.58±0.31，见图2。
进展期胃癌行腹腔镜手术治疗目前仍有争议［4-6］，笔者中心常规采用胃二期增强CT于术前对肿瘤分期进行评估，对Ⅲ期以前肿瘤行腹腔镜胃癌根治术。造影观察发现，术后6 d残胃无或仅存在微弱蠕动，造影剂排空主要依靠体位变化。因此，消化道重建后液体流动曲线是否流畅至关重要，故在非离断式 Roux-en-Y吻合中，对于胃肠吻合，笔者中心借鉴Kanaya等［7］提出的三角吻合技术，用80 mm直线切割闭合器将空肠与残胃大弯行侧侧吻合，再用直线切割闭合器将共同开口闭合，从而最终使胃肠吻合口呈三角形，其吻合口面积较管型吻合器吻合面积增加，避免吻合口过窄引起潴留。食糜进入胃内沿胃径路（胃小弯部的2~4个较大纵行皱襞多成沟状，称为胃径路，进入胃内的食物即沿此沟运行［8］）抵达断端，再抵达生理低点即断端大弯交角，由大弯侧吻合口进入空肠，从而在不造成潴留的前提下，尽量延长食糜在胃内的运行路径，增加残胃内消化时间，最终达到在遵循消化道生理路径基础上充分利用残胃功能的目的（图3）。造影结果显示上述操作后术后第6天，30 min造影剂完全排空比例73.1%，3个月复查时，残胃蠕动能力已恢复充分，30 min造影剂完全排空比例达82.7%，未出现胃瘫综合征［9］病例，未发现输入袢再通病例。
入组病例并发症总发生率为9.7%，无围手术期死亡病例，而此前马君俊等［10］报告为2.0%，与相关文献中Roux-en-Y、毕Ⅱ式吻合比较差异无统计学意义［11-12］，安全性较好。其中，十二指肠残端瘘发生率为1.7%，较文献［11］报道的毕Ⅱ式吻合2.2%的发生率有所改善，结合相关文献，考虑Braun吻合有效缓解输入袢压力［13-14］。乳糜漏发生率为1.7%，分析原因为术中探察分期较晚，No.8、12淋巴结较为肿大，超声刀清扫后，淋巴管凝闭不全，均经保守治疗后康复［15］。
通过围手术期胃液pH监测发现，尽管应用奥美拉唑抑制胃酸分泌，但残胃内仍很好地保持了酸性环境，无明显的肠胃碱性反流，3个月随访有反酸症状者为6.7%，胃镜显示残胃炎为32.4%，较相关研究中毕Ⅱ式吻合80%左右的比例明显降低［16-17］；上消化道造影见输出袢蠕动良好，无造影剂淤滞或反流，即非离断式 Roux-en-Y吻合可有效改善碱性反流性胃炎和预防Roux-en-Y淤滞综合征。
但在研究中发现，术后第6 天及3个月分别有26.9%及17.3%的病例30 min未完全排空，3.4%与4.2%的病例出现造影剂胃食管反流，3个月随访餐后有反流症状者达19.3%，分析上述现象与术后胃容积显著减少及胃排空延迟相关，而造影剂主要潴留位置为输入袢闭合以远残端，既往多项电生理研究已证明非离断闭合肠管操作可保留电信号传导的连续性［18-19］，即电信号从C→B完整传导，但肠内液体运动的连续性被阻断，A点液体在肠壁蠕动挤压下重新加速，因此液体易在此处潴留，故对非离断闭合肠管位置，即输入袢残端保留长度仍须进一步探索。
综上所述，尽管非离断闭合位置的选择需进一步探索研究，但非离断式 Roux-en-Y吻合有效地改善了毕Ⅱ式吻合的碱性反流，并预防Roux-en-Y淤滞综合征，围手术期并发症较少，术后生活质量较高，是一种安全可行的消化道重建方式，建议在临床中推广。
（参考文献略）
（2017-11-13收稿 2017-12-06修回）
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