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作者/高建忠
编校/邵家东
【导读】程钟龄在《医学心悟》中说：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”借用于复方，亦可成立。临床中，我们经常能看到大方。但缺少治法的组合便成为药物的堆砌。高建忠老师说“方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法”。且跟随高老师学习读方与用方。
读金元医家张子和《儒门事亲》，开篇即是“七方十剂绳墨订”。明知七方、十剂在古人制方中非常重要，但偏偏不喜欢这类文字，每每翻开《儒门事亲》，都会跳过这部分内容，只是知道其大意。方有大、小、缓、急、奇、偶、复，剂有宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿。
谈到复方，马上会想到两张方剂，一张是防风通圣散，一张是五积散。一治表里俱实属热者，一治表里俱实属寒者，可谓治表里实证之“对方”。俗语谓“有病无病，防风通圣”，刘河间凭借防风通圣散成就其治火大法。相对来讲，五积散似乎没有防风通圣散风光。
五积散出自《太平惠民和剂局方》。
方药组成：“白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、芍药、半夏（汤洗七次）各二两，陈皮（去白）、枳壳（去瓤，炒）、麻黄（去根、节）各六两，苍术（米泔浸，去皮）二十四两，干姜（爁）四两，桔梗（去芦头）十二两，厚朴（去粗皮）四两。上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，二十三味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷。次入桂、枳壳末令匀。每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓，稍热服。”
功效：“调中顺气，除风冷，化痰饮。”
主治：“脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。”
宋代医家陈无择在著《三因极一病证方论》时选录了该方，但在主治中并未照抄《局方》。书中两处提到五积散：一是在“伤寒证治”中：“治太阴伤寒，脾胃不和，及有积聚腹痛。”二是在“腰痛治法”中：“治感寒湿，与脾胃气蔽腰痛，最效。”
陈氏选方注重实用，对方治的由博返约是其编写方证的指导思想之一，正如方书中所言，“予今所述，乃收拾诸经筋髓，其亦返约之道也。”五积散主治“太阴伤寒”和“寒湿腰痛”，似乎也是在《局方》基础上的由博返约。
本方外除风冷，以复气机出入；内化痰湿水饮，以复气机升降，调气行血，务使周身气血流通，故主治较广。主治以内伤为主，可合外感，可治经病，但总以寒证、实证为宜。
元代医家王好古在《医垒元戎》中有专篇“海藏五积论”：“麻黄、桂、芍药、甘草，即麻黄桂枝各半汤也。苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散。枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即桔梗半夏等汤也。又川芎当归汤活血。又加干姜为厚朴散[1]。上此数药相合，为解表温中泄湿之剂，去痰消痞调经之方。虽为内寒外感表里之分所致，实非仲景表里麻黄桂枝姜附之方也。”
清代医家张璐在《伤寒绪论》中指出：“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药；枳、桔、甘草并为清气治嗽之首方；白芷一味为都梁丸[2]，专走阳明而治风热头痛；桂、苓、甘、术换苍术，以涤饮散邪，使饮半从表散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮，乃从小便驱之。古人以消食必先涤饮，发散必先辛温，此虽类集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。但杂合复方，原不拘全用，如无血病，无籍芎、归；设不咳嗽，何烦枳、桔；若非头痛，都梁奚取；苟或有汗，麻黄安施。要在临病谛审出入，斯可与言复方之妙用也。”对本方方解及使用要点的论述，可谓中肯。
上述二家方解可合参。张璐重在强调用方务需加减，王好古侧重强调主治并非一途。
朱丹溪在《局方发挥》中对五积散提出评议：“若五积散之治产后余血作痛，则又不能忘言者。以苍术为君，麻黄为臣，厚朴、枳壳为佐，虽有芍药、当归之补血，仅苍术三分之一，且方中言妇人血气不调，心腹撮痛，闭而不行，并宜服之，何不思产后之妇有何寒邪？血气未充，似难发汗，借曰推陈致新，药性温和，岂可借用麻黄之散，附以苍术、枳、朴，虚而又虚，祸不旋踵，率尔用药，不思之甚。”
虽然如此评论似无道理，但从反面提示用方者，本方有耗伤正气之弊，用方时必须重视正气。
曾治宁某，女，29岁。2011年2月18日初诊。
近3年来，月经罕至，每年经行2-3次，量极少，1-2日即止。体重渐增，由65kg增长至85kg左右（身高165cm）。饮食、睡眠、精神、大小便都正常，要求治疗经少和肥胖。
诊见舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。问及多年来喜食且多食冷物。尚未生育。辨证考虑寒湿壅滞。津液不得气化，气血不得通调。治疗以温通阳气，散寒除湿，通调气血为法。方用五积散加减。
处方：生麻黄6g，桂枝6g，生苍术12g，厚朴9g，陈皮12g，姜半夏9g，茯苓15g，干姜9g，当归12g，川芎9g，猪苓15g，泽泻15g，益母草15g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
2011年3月4日二诊：主诉同前，药后无明显变化。原方继服7剂。
2011年3月4日三诊：月经已行3天，身体似较前轻松。守方续服。
上方连服4个月，月经每26-30天1行，每次行3-5天，经行较畅。治疗期间，前2个月体重减轻4kg左右，但后2个月基本保持不变。
按:临床上，体胖而闭经之女子并非少见。究其原因，部分患者与衣着单薄、空调冷气、冷食冷饮不无关系。所谓内伤生冷，外受风寒，阳气虚馁，阴邪不化，气血失畅。治用五积散外散风寒，内化寒湿痰饮，通调气血，可谓对证良方。
个人体会，本方对闭经疗效较好，而去肥胖疗效欠满意。
【小编按】
[1]平胃散加干姜即为厚朴散，出自《局方》，治小儿外感风冷，壮热憎寒，头痛体重，中寒气逆，呕吐恶心，或手足厥冷，及脾胃不和，并皆治之。
[2]都梁丸：出自《百一选方》，组成为白芷，主诸风眩晕，妇人产前产后，乍伤风邪，头目昏重及血风头痛；暴寒乍暖，神思不清，伤寒头目昏晕。另有白芷、川芎亦名都梁丸，主感冒风寒，头痛眩晕，鼻塞不通，身热倦怠。
感谢邵家东同学，此篇文章是他一个字一个字敲的，很辛苦。另外，推荐高建忠老师的《读方思考与用方体会》，绝对是一本好书（我们真心不是托儿~）。
本文选自《读方思考与用方体会》，由中医集结号编辑整理，尊重劳动和知识产权，转载请注明出处与原作者。
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