顽固性便秘案

曾某，女58岁。

初诊（2009年10月30日）：顽固性便秘20年。20年前无诱因出现便秘，大便2～3日一行，逐渐发展至5～6日一行，且经常服用各种通便药才能大便。近年来便秘加重，原来多日不大便尚有便意，现在近一周不大便也毫无便意，需用开塞露等刺激才能解大便，且大便如栗，艰涩难下。曾在当地某三甲医院多次就诊，诊为“结肠慢传输型便秘”，建议手术治疗，被患者拒绝。曾服长期服用中药汤剂治疗，一般效果不佳，有时初服小效，随即无效。现患者仍大便困难，每5～3日用开塞露才能大便1次，纳可，眠可，无口干，体力好，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。检患者目前所服中药处方，多为养阴滋肾通便之品。

多年便秘，治疗乏效，甚至曾被建议手术治疗，便秘严重程度可略见一斑。中药、西药、中药汤剂多种药物均效果欠佳。此时辨证，患者除顽固性便秘外，并无多少特异性表现可供分辨阴阳气血寒热虚实之属性。如何治疗？难以决断。踌躇间想到单味药生白芍、生白术量大时均可通便，因病情日久顽固，遂两药合用试治之。因恐白芍阴柔、白术壅滞太过，故加砂仁以行气开胃导滞。

处方：

生白芍60g ，生白术60g ，砂仁10g。水煎服，日1剂。

二诊（2009年11月2日）：服上方后便意明显，虽每日大便2～3次方能解完大便，但自感效果良好，是以前所没有过的。有时感腹胀，无腹痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细。在难以辨证的情况下，处以验方通便已获显效。有腹胀，存在气机不畅，上方加枳实10g ，继服。

此次就诊后次日，患者又特意赶到门诊，说明大便目前每日1次，效果良好，腹胀并不明显，原方是否不需变更，回复曰但服无妨。

三诊（2009年11月10日）：患者特来门诊告知，药后大便每日畅行1次，近2日因感冒转服感冒药，通便药暂停，大便仍正常。

按：《伤寒论》174条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。“大便硬”与“加白术”，提示白术在此可能为通便之用。1978年《新医药学杂志》第4期刊登了北魏龙骧先生医话四则，其中《白术通便秘》一文，介绍了重用生白术治疗便秘的经验。魏老认为:便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。《伤寒论》280条:“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”是说太阳病误下后致腹痛时，可用大黄、芍药通下，当已有腹泻时，应减大黄、芍药量，以防伤正，说明芍药有泻下作用。现在也有医家用单味芍药通便者，但量大方能奏效。