骨本身密度很高,与周围软组织有良好的自然对比度,所以X线检查是临床骨科最重要的检查方法之一。常规X线检查方法包括透视和摄片,必要可辅以特殊检查(如造影、CT、或MRI)其意义有:
①判断病变的有无,观察病变的进展,证实或核实初步诊断意见。
②确定病变的位置大小、形状、性质以及和临近组织的关系。
③判断骨龄,了解骨骼的生长发育情况。
④指导骨折和脱位的整复、牵引固定及其他治疗措施。
⑤术后复查,判定疗效。
⑥用于疾病的鉴别诊断。
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常规X线检查
(一)透视
注意事项:使用透视检查时,首先要加强防护,用小照射野,透视时间要短,尽量减少X线照射,切忌在透视下进行骨折整复。
(二)X线片
骨关节的X线检查方法主要是摄片,通过观察骨的密度、皮质形态,对大多数骨关节疾病可做出定性、定量、定位的初步诊断。X线片可以保存,治疗前后可以对照比较,并能动态观察某些疾病的演变情况。
1. 常规X线摄片位置一
(1)正、侧位片:一般部位均采用正、侧位投照。
(2)斜位片:当侧位投照有过多的骨骼影像相重叠时,应采用斜位。
足正斜位片及投照方法
髌骨轴位片及投照方法
(2)开口位:适用于颈椎正位观察第一、二颈椎,减少下颌骨的重影。
(3)后前斜位:疑有股骨头后脱位时采用此位置摄片。
髋关节后前斜位片及投照方法
(4)穿胸位(肱骨头颈侧位):观察肱骨上端骨折对位、对线情况。
肱骨近端穿胸位片及投照方法
(5)屈膝位:用以了解股骨髁间窝病变。
(6)双侧对比位:为明确病变性质或对一侧病变有疑问需排除正常变异时,加拍对侧片对比。
(7)功能位(脊椎运动X线检查):为了解椎间盘退变情况、椎体稳定性,取侧位脊椎过伸、过屈位摄片,对诊断很有帮助。
(9)踝关节Broden位:踝关节向内旋转10°、20°、30°、40°摄片,检查跟距关节跟骨载距突与距骨侧突间有无畸形。
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特殊X线检查方法
体层摄影系通过一定装置使人体某一层组织清晰显影,而其他层次的影像则模糊不清,可以减少重叠影像,显示常规摄片所不能显示的细敞病变。临床上主要用于寻找平片显影不良或临床上有病变的客观表现,但普通X线不能显示的微小病灶。骨肿瘤早期采用体层摄影检查,对明确病变性质、范围程度等,有重要意义,并且能够显示常规摄片不能显示的细小骨质破坏。对于显示慢性骨髓炎的死骨也很有价值。目前多使用CT扫描断层像替代普通的体层摄影。
(二)放大摄影
直接放大摄影是根据焦点、物体及胶片间的几何关系增加物片距离使X线影像直接放大的摄影技术,通常放大倍数为1.5或2倍。间接放大影像是普通X线片通过光学放映机进行放大观察,可将影像放大4~10倍,用于观察骨骼细微结构和轻微变化,特别是细微的骨小梁早期脱钙、骨皮质侵蚀及关节面的早期破坏等,做出早期诊断。在血管造影中,亦可将细小的微血管放大使之清楚易见。
(三)立体摄影
立体摄影可获得立体影像,即三维成像,主要用于观察结构复杂或厚密部位的病变深度和范围。
(四)四肢长度测量
四肢长度测量适用于骨骺病变引起双侧肢体长度有差异,拟行手术需要精确测量其长度者。
双下肢全长X线片(左图为普通X线片拼接而成,右图为数字荧光技术全长片)
(五)应力下摄片(强迫位摄片)
应力下摄片适用于X线平片检查不能显示的关节松弛及关节脱位,最常用于膝、踝关节。检查时采取强迫位置,将被检查肢体放在正位,强迫内翻、外翻足,分别摄片,以了解关节解剖关系有无变化。肩锁关节脱位有时也用到应力位摄片。
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骨关节基本病变的X线表现
(一)骨基本病变的X线表现
1. 骨质疏松
指单位体积内正常钙化的骨组织减少,但单位重量骨内钙盐含量正常,X线表现为骨的透亮性增强、骨密度降低、骨皮质变薄。
2.骨质软化
指单位体积骨组织内矿物质含量减少,单位重量骨内钙盐含量亦减少,X线表现与骨质疏松有许多相似之处,如骨密度降低、骨小梁模糊、骨皮质变薄。此外,骨压缩变形、假性骨折线(亦称Looser带)的出现是其特征表现。
3.骨质增生
亦称骨质硬化,指单位体积内骨盐增多,X线表现为骨的密度增高、骨皮质变厚、骨小梁增粗、髓腔变窄甚至消失。
4.骨质破坏
原有骨组织被炎症、肿瘤、肉芽组织取代而消失,称之为骨质破坏。X线表现为骨小梁中断、消失,出现局部性密度减低区。良性骨肿瘤或瘤样病变边界清楚,恶性骨肿瘤或急性骨髓炎则表现为斑片状或溶骨性破坏,呈弥漫浸润性,边缘模糊,界限不清。
5.骨质坏死
指骨的一部分失去血供而发生的病理性改变。骨坏死发生1~2个月后,X线检查才有阳性表现,初期可见骨密度相对增高,中期死骨区表现骨质疏松及囊状破坏,晚期发生骨质破坏。
6. 骨膜反应
骨膜受刺激后骨膜增生,形成骨膜新生骨称为骨膜反应,X线表现多种多样,可见单层、多层、葱皮样、日光放射样骨膜反应。
骨膜反应特殊表现-Codman三角(恶性骨肿瘤)美国医生Ernest Armory Codman(1896-1940)
放射性骨膜反应-恶性
7. 骨或软骨内钙化和骨化
X线表现为局限性颗粒状、斑片状或无结构的致密阴影。
(二)关节基本病变的X线表现
X线可见局部软组织密度增高。
表现为关节间院增宽,与健侧对比有助于诊断。
关节内软组织破坏时,X线表现为不同程度的关节间隙狭窄。累及软骨下骨时,X线表现骨质密度减低,以后逐渐发展至骨性关节面模糊、中断或消失。
4.关节强直
纤维性关节强直X线表现为关节面模糊,关节间隙不同程度变窄,但关节间隙不消失。骨性强直X线表现为关节间隙明显变窄甚至消失。
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关节造影
由于关节内结构为软组织密度,缺乏自然对比,选用关节造影可以了解普通X线难以显示的关节软骨、软骨板或韧带的损伤、关节囊病变以及关节结构的变化。当有化脓性炎症,关节面骨折或关节内出血时,禁用此项检查。关节造影最多用于检查膝关节半月板或交叉韧带的损伤,其次是肩关节和腕关节。造影剂可选用气体或有机碘溶液,前者称为阴性造影,后者称为阳性造影。现在多使用双重对比造影,即同时选用气体和有机碘溶液,它具有反差大、对比度强的优点;但需做碘过敏试验,阳性者禁用。
(一)膝关节造影
1.适应证
(1)疑有膝关节内损伤性疾患:半月板损伤、交叉韧带损伤、关节囊和内侧副韧带断裂。
(2)半月板畸形或囊肿。
(3)关节内游离体。
(4)剥脱性骨软骨炎。
(5)滑膜肿瘤。
(6)腘窝囊肿。
(7)其他已确定为膝关节内疾患,但不能肯定其性质或部位者。
2.摄片
(1)阴性造影:患者取俯卧位,分别于外旋位、内旋位、中间位三个位置投照。
(2)阳性造影:取俯卧、仰卧位,分别投照正位、内旋位、外旋位共6张。
(3)双重对比造影:取侧卧位,行水平投照内、外侧半月板,应于内旋位、外旋位、中间位分别投照。
(4)疑有髌骨或髌上囊病变,应摄加强侧位片。
3.造影征象
正常膝关节造影片,可清楚显示内、外侧半月板及关节软骨、滑囊、髌下脂肪垫、交叉韧带等结构。如有损伤或病变时,可相应出现充盈缺损、造影剂断裂等征象。
(二)肩关节造影
1.适应证
肩部疼痛和或运动障碍疑有下列疾患者:
(1)肱二头肌长头脱位或断裂
(2)肩袖破裂
(3)关节囊破裂
(4)冰冻肩
(5)习惯性肩关节脱位
2. 摄片
髋关节正位拍片,必要时加拍外展外旋位片。
3. 造影征象
(1)正常髋关节:股骨头呈圆形,其弧度与髋臼的弧度相对应。髋臼底部造影剂分布均匀,多无积聚,亦无任何充盈缺损。髋臼缘可盖住股骨头外上部分,无增厚或内折,亦无圆韧带肥大等征象。
(2)先天性髋关节脱位时,关节囊狭长呈葫芦状填髋臼底,有充盈缺损。
(四)窦道及瘘管造影
1.适应证
(1)探测窦道或瘘管的位置、来源、范围、行程及与体内感染灶的关系,如慢性骨髓炎及骨结核伴有难以愈合的窦道或瘘管手术时定位。
(2)了解创伤或手术并发的窦道或瘘管以及与邻近组织或器官的关系。
(3)先天性瘘管或窦道需行手术治疗时,帮助了解其行程和分支情况。
2.禁忌证
(1)造影部位有急性炎症
(2)碘过敏者禁用碘造影剂,可换用钡胶造影
(五)血管造影
血管造影多用于四肢血管,对骨骼肿瘤的良、恶性鉴别有重要意义,近年来也用于烧伤、脉管炎及断肢再植等。
1. 四肢动脉造影
(1)适应证
1)肿瘤及炎症:良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤的鉴别,了解病变原发于骨本身还是软组织和血管,病变是否侵及骨骼。
2)明确骨肿瘤软组织受累范围,显示肿瘤与血管的关系及主要供血动脉的走向。
3)骨肿瘤切除术后疗效观察,根据血管重建情况评估治疗后残留或复发性骨肿瘤。
4)伴有血管损伤的四肢或骨盆骨折的术前定位和术后疗效观察,如血管成形术后。
5)闭塞性动脉疾患,如血栓闭塞性脉管炎。
6)其他:夏科关节、骨缺血性坏死和骨萎缩等。
7)其他血管疾患,如动脉瘤、动静脉瘘等。
8)恶性骨肿瘤行动脉插管造影的同时可以做反射和化学治疗,如动脉灌注化疗药物和动脉栓塞等。
(2)禁忌证
1)碘过敏者
2)肾功能不全影响造影剂排出者
3)一般情况差难以耐受者
4)严重高血压或凝血机制有异常者
5)穿刺部位有感染者
6)可能导致肢体缺血坏死或原有病变恶化者
(3)造影征象:病变造影表现,基本上有三种变化:①血管形态变化。②肿瘤血循环及血流动力学改变。③临近血管的移位情况。
良性肿瘤压迫临近血管发生移位呈握球状,恶性骨肿瘤可见到丰富的血管呈团块、网状增粗扭曲并出现肿瘤湖。肿瘤术后复发者通过造影可排除血肿、感染或纤维化,有助于确诊。
2. 椎动脉造影
椎动脉造影可以协助了解椎动脉受压、狭窄的原因,为临床检查难以确定的椎动脉型颈椎病提供有价值的资料,并可为手术减压提示正确的病变部位和范围。
(六)脊髓造影
脊髓造影又称椎管造影,是检查椎管疾病的一种重要检查方法。将造影剂注入蛛网膜下腔,透视观察其充盈和流动情况,拍片了解脊髓的外形、大小,椎管通畅性,梗阻部位、范围、性质等。
1. 适应证
(1)采用其他检查手段不能明确定位的髓内或髓外阻塞性病变,如肿瘤、蛛网膜炎等。
(2)临床检查性质不确定的髓内、髓外或椎管结构的病变。
(3)多节段神经损害。
(4)外伤性截瘫。
(5)血管畸形。
(6)椎间盘后突及黄韧带肥厚
(7)为确定某些椎板切除术后病变复发的原因。
2.禁忌证
(1)全身情况差,不能耐受者
(2)严重高血压或凝血机制异常者
(3)椎管内出血
(4)穿刺部位有炎症
(5)碘过敏者
2. 造影方法
(1)上升性造影(腰椎穿刺造影):严格无菌操作。侧卧位,经腰椎注入蛛网膜下腔,用持续的平均压力和速度注射造影剂。改为仰卧位,然后逐渐抬高足端床面,使造影剂缓缓上行充填,显示椎管内结构。取侧位、斜位或俯卧位观察造影剂在髓腔内流动的情况以及有无充盈缺损,术后应平卧24小时。
(2)下行性造影(小脑延髓池穿刺造影):当要观察阻塞性病变上缘或因局部有炎症不适于腰穿上行性造影时,选用下行性造影。方法与腰穿造影基本相同,但应抬高头端床面使造影剂下行。
3. 摄片
先在透视下观察,如发现梗阻,摄取阻塞端正、侧位局部片。观察椎间盘后突情况时,还需加拍俯卧位水平侧位片。此外,还可根据病变性质和位置做其他位置的摄片检查。
4. 造影征象
造影剂呈条带分散成细珠状向前移动,到顶点汇合成柱状。柱状影的中央有比较透明的条带影,即脊髓影像,正位X线片上呈现与椎管相一致的节段性变化。当有梗阻时,可有相应的充盈缺损、造影剂中断等征象。
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