【必杀技】起搏器心电图：如何鉴别T波记忆与缺血性T波

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《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

本期导读

T波记忆是近30余年被认识的一种电生理现象，类似心肌缺血性T波倒置，由于易与缺血性T波混淆，需要提高认识。下面我们就结合两个病例，利用T波的特征来对二者进行鉴别诊断。

【病例举例】

病例1

患者男性，80岁，既往因病态窦房结综合征植入单腔起搏器，1个月前因严重的主动脉狭窄，决定行瓣膜置换术，为保证手术安全性，将患者起搏器下限频率由60次/分提高到80次/分，植入生物瓣膜2周后程控其心脏起搏器，发现其每天的心室起搏比例占97%，心电图如图1所示。

图1：右室起搏心律，呈LBBB图形，QRS波时限198ms，心率80次/分

调整其起搏器下限频率由80次/分降为60次/分。瓣膜置换术后1个月，再次复查心电图示：心率78次/分，窦性心律，一度房室阻滞，下壁、前壁导联广泛T波倒置（图2）。

图2 窦律，一度房室阻滞，下壁、前壁导联广泛T波倒置

细心的读者可以发现一个有趣的现象：图1的QRS波方向与图2的T波方向相同。同时，患者否认胸痛及呼吸困难症状，那么T波倒置可能的原因是：

A.前壁心肌缺血

B.应激性心肌病

C.T波记忆

D.肺栓塞

病例2

患者女，82岁，因'阵发性胸痛半年余，加重6小时'入院。既往高血压病、糖尿病病史，双腔起搏器植入病史3年。自述入院前6小时，无明显诱因出现胸痛，伴肩背放射痛，故就诊于我院急诊，查心电图如图3所示。

图3：心房起搏心律，心室跟随，I、aVL，V2~V6导联T波倒置

患者现T波倒置的原因考虑：

A.前壁心肌缺血

B.应激性心肌病

C.T波记忆

D.肺栓塞

【病例分析】

其实选项比较简单，所需要鉴别T波倒置的病因为缺血或T波记忆现象。

病例1答案为C（T波记忆）。这个病例是2016年发表在JAMA Internal Medicine上的一例讨论起搏器术后T波倒置原因的文章，患者随后行造影检查排除了冠脉病变，故T波倒置的原因排除缺血，而考虑为T波记忆。

病例2答案为A（前壁心肌缺血）。这个例病例是我院2016年收治的一位双腔起搏器合并心肌缺血的患者，入院时TNI：0.21ng/ml，行冠脉造影示：前降支近端狭窄90%，第一对角支最狭窄处90%。

【知识拓展】

1.T波记忆

1982年，Rosenbaum发现并提出一种新的T波改变，这类T波改变常发生于间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室速以及心室预激之后。共同之处在于，异常心室激动后能引起随后窦性心律的T波改变，且T波改变与异常心室激动发生时的向量相同。此类T波被称为T波记忆或心脏记忆，并推测是由电张力改变而引起，故又称为T波电张性调整。

在临床中R波抑制型（VVI）起搏和房室全能型（DDD）起搏模式是最常用的起搏模式，心室电极多放置于右室心尖部。当右室起搏终止而窦性心律恢复时，肢体导联（多见于II、III、aVF导联）以及胸前导联T波多表现为倒置，此时的T波倒置即为T波记忆。

2.T波记忆与缺血性T波鉴别

Alexei Shvilkin在2005年发表在Circulation上的一篇文章中，对比了40例缺血性T波患者以及13例起搏器术后出现T波记忆患者在心电向量上的分布关系（如图4）。体现出T波记忆的T波向量主要分布在0～-90°之间，故T波记忆在I、aVL导联必为直立（因为I、aVL导联向量在0～-90°之间）。而缺血性T波，多背离0～-90°这个向量范围，其在I、aVL导联大多数为倒置。

图4：实心正方形代表缺血性T波病变冠脉为左前降支（LAD）分布的向量；网格正方形代表缺血性T波病变冠脉为回旋支（LCX）分布的向量；空心正方形代表T波记忆现象（CM）所分布的向量

Shvilkin A教授在文章中总结了三个鉴别要点：①aVL导联T波正向；②I导联正向或位于等电位线；③胸导联TWImax＞TWI_III （胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度）。这三项指标诊断T波记忆的敏感性92%，特异性100%。

3.鉴别诊断的电生理理论基础

临床中当VVI/DDD起搏时，心室电极常放置于右室心尖部，右室心内膜接受电脉冲刺激后，先兴奋右室心肌，除级顺序自心尖部开始，向左扩散，呈现左束支阻滞图形，故其除级方向为从右向左，从下向上（如图5）。

图5：右室心尖起搏时额面向量（紫色箭头所示）从右向左I、aVL导联多表现为R型；横面向量（胸导联）由前向后（红色箭头所示）故V1～V6导联为QS型；综合向量向上偏移（黑色箭头所示）故下壁导联为QS型

因此，肢体导联中I、aVL导联多表现为R型，II、III、aVF导联以及胸导联多表现为QS型，额面QRS电轴左偏。T波由于心脏记忆，向量与异常心室激动发生时的QRS向量方向相同，故心脏记忆T波额面电轴同样向上偏移，即I、aVL导联T波直立，II、III、aVF导联T波倒置（图6蓝色箭头），胸导联因背离V1～V6导联，呈现倒置T波（图6绿色箭头）。

图6：T波记忆时，额面电轴的复极方向（蓝色箭头所示）记忆右室起搏时的除极方向，从右向左，故T波直立；横面电轴的复极方向（绿色箭头所示）记忆起搏时的除极方向，从前向后，故T波倒置；综合向量（黑色箭头所示）偏上，故下壁导联T波倒置

但是，缺血性T波倒置则不然，其T波的导联与相应冠脉供血区有关，其T波倒置的导联与冠脉供血室壁分布有关。比如前降支发出对角支，而对角支支配左室侧壁，则前降支严重缺血导致的缺血范围多影响侧壁。故I、aVL导联T波倒置，或胸导联T波最大倒置幅度小于III导联T波倒置幅度。总之，其T波倒置不符合T波记忆时的导联。

【总结】

运用向量原理对标准12导联心电图的解读，发现不同于心肌缺血所导致的T波倒置，起搏器术后导致的T波倒置独具特征，在心电图上快速鉴别二者倒置的T波，需要牢记三点：①aVL导联正向的T波；②I导联正向或位于等电位线；③胸导联中T波倒置程度大于下壁III导联。这三者联合则能够非常敏感且特异性的识别起搏诱导的T波倒置，而非缺血所致。

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参考文献：

[1]Shvilkin A, Ho KK, Rosen MR, Josephson ME. T-vector direction differentiates postpacing from ischemic T-wave inversion in precordial leads. Circulation 2005; 111(8): 969-74.

[2]Littmann L. Pacemaker electrocardiogram with new large negative T waves: what is the cause? J Electrocardiol 2012; 45(1): 57-9.

[3]DeFilippis EM, Berg DD, Polk DM. Deep T-Wave Inversions After Pacemaker Adjustment. JAMA Intern Med 2016; 176(6): 839-40.