导读：叶橘泉先生是“方证药证派”的代表人物，对“方证对应”十分强调，能对其进行合理解释和充分运用。今天推送叶老对于大家都熟悉的一首仲景方——桃核承气汤的理解，希望大家对“方证对应”这一观点，有一个全新的认识。
中医诊断，不是以病名为对象，而是以患者具体的个体为对象，所以如果要求一个对任何人所患的某一种疾病（例如肺病或肾脏病等）都有效的药方是没有的。
但是任何疾病具有对某一药方的适应证时，应用这个药方，都能治愈。换句话，“证”与“方”相适应，则这个“方”可对任何疾病都有效。
所谓辨证论治，不是漫无边际的。肯定疗效，推广应用，对主要的证候群和适应的主要方剂必须固定下来，当然必要时应随症加减。
这种事例在张仲景《伤寒论》经典方剂的应用上，体现得最为突出，现在举桃核承气汤的适应证为例来具体说明这事实。
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方剂组成
桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝
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处方来源
本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁的变方。
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原文
《伤寒论》太阳病中篇：
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈（《脉经》作“下之自愈”），其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹（玉函作“小腹”）急结者，乃可攻之，宜桃核（后世通作“仁”）承气汤。
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“方”与“证”
按照《伤寒论》六经方药的规律，本方是“攻下剂”、“下瘀血剂”。
本方的主证是：“阳明病、里证、实证”，“瘀血、蓄血证”，任何疾病具有这种证候群的，可称之为桃核承气汤证。
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对原文的理解
“热结膀胱”，“热结”是邪热内结，为有形的实邪，结在内（里），包括蓄血及燥屎（胃家实）。
这里的“膀胱”，不是现在所指贮藏尿液的膀胱。我们须知《伤寒论》的术语和名词，是根据《内经》而来的。
《内经》色诊篇云：“面王以下者，膀胱子处也”；又云：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜直为茎痛.......女子在于面王，为膀胱子处之病”。
热结“膀胱”，是“膀胱子处”的简称，系指子宫，包括男女生殖器官、直肠、下腹部等部位。
“其人如狂”，包括阳明病的谵语及蓄血证的错语善忘、如狂、发狂，和由于血分冲逆而来的不同程度的脑症状，如醉如痴、昏迷等。
“血自下，下者愈”，所谓“血自下”，主要是下部出血，而下部出血，一定有出血的因素存在，例如月经闭止或困难或痔疮、便血等。
经验证明，因瘀血、蓄血、血分冲逆而来的疾患，往往有“血下则愈”的实例，如抵当汤证之其人发狂……少腹硬满……下血乃愈，均为我们临床上常可遇到的事实。
这一类蓄血发狂的发病机理，现在虽然尚不明了，但瘀血得下，其病自愈，这一事实是值得今后进一步研究的课题。
一部分阳证实证的血热上冲、讝忘等疾患，往往由于“血自下”、“下血乃愈”而成为重要例证，反过来，可以认识到“热结膀胱、蓄血发狂”这一类“证”候，如果血不自下时，选用下瘀血剂——桃核承气汤的“方”，恰是“证”、“方”相对的治法。
“小腹急结”的证候，虽然可能有自觉的，但主要还是他觉的证候。
患者往往不经意，忽略于诉述，这时可以依靠触诊来诊察，医生应特别注意按压其下腹部，有抵触物或病人有拒按情况的即是“急结”。
“小腹急结”为适用桃核承气汤的主症，“小腹急结”的局部病症，包括瘀血及阳明里实。
按照《伤寒论》的治疗规律，先表后里，是其常规。
本方证的条文在《伤寒论》太阳病中篇，自太阳传来的阳明病，由表入里之证，按照顺序，在太阳病未解时，必先解其外，因本方是阳明病的方剂，以防误下而致外邪内陷，这是《伤寒论》谨严的辨证规律。
这里说明本方适用于阳明病而不能用于太阳病。
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药效分析
大黄、芒硝、甘草等三味即调胃承气汤，为下剂；桃仁为祛瘀血之要药；桂枝畅血行，主治上冲。
本方综合的药效为下里实、下瘀血、降冲逆。
用本方的预期结果：下部如有瘀血时，能促使其下血；如其不然，它亦能由泻下作用诱导与平降其冲逆，顺调其血行，而臻于平复。
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主证
桃核承气汤的主证：阳明病里实证、小腹急结、瘀血、郁血、充血、冲逆、蓄血如狂等的证候群。
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治疗病患
桃核承气汤能治多种疾患。
妇人月经困难，月经闭止，小腹胀痛，代偿性出血（倒经），子宫、卵巢或盆腔等急性炎症，死胎不下，产后瘀血停滞，胎盘残留，狂癫病的一种，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压病，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打损伤肿痛、痔疮肿痛、急性睾丸炎、阑尾周围炎等。
凡是具有阳明病的“色”“脉”及“腹部症状”（小腹急结）时，都适用本方。
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验案举例
一、狂癫病的一种
一少女，年19岁，未婚，患精神错乱，狂妄不宁，歌哭无常，通宵不寐，已二十余日。
笔者往诊时见患者怒目相向，眼结膜满布血丝，颜面污垢，头发散乱。乘机摸得其脉，弹力鼓指坚强，弦硬而数。患者不愿张口伸舌，舌苔不详。只见其鼻孔有血渍，其家人疑系撞伤。
查问其经事及大便，据其母说，多日来未进食，因此大便也多日不下，月经则3个月未见来潮。按其小腹，患者蹙眉挥臂以拒之。
笔者认为这是阳明病里实证、瘀血、血热上冲证，已具备桃核承气汤证。
故处方以大剂量桃核承气汤，桃仁五钱（研如泥），桂枝一钱五分，生大黄四钱（后下），元明粉四钱（冲入），甘草一钱，浓煎灌服。
两剂后大便始下，病势稍减，夜间略能入寐。后于原方中加抵当丸三钱，续服三剂，月经始来潮，神识渐清，因去抵当丸及硝黄，加桂枝茯苓丸方，节次调治而愈。
二、齿龈脓肿
一大学生，20岁，男性，左侧颊内肿大如含大核桃，甚至牙关拘紧，说话不便，同时左侧头痛，形寒，发热39℃，口腻有痰涎，舌胖大，苔白腻，脉搏沉弦紧张，大便闭结不下，病已十多日，曾经注射抗生素及含漱药水等均无效。
西医建议切开排脓，患者不愿，来门诊，要求服中药消散。
考虑其症状，虽有形寒发热、左侧头痛等，乃因局部肿痛而来，不能作太阳未解论，况脉象沉弦，大便闭结，是阳明病之发热，毅然决然投与桃核承气汤。
一服大便畅下，热退肿减，再服全身症状逐渐消失，唯左侧下颔臼齿间流出脓液。后以银翘败毒散加减数剂而愈。
三、代偿性咯血
王姓，锡箔商，男，三十余岁。体素健壮，无烟酒嗜好，患咯血症已两年，旋发旋愈。曾检查肺部，未发现病灶，咯血之原因不明。
时为第四次发病，据说只是轻微的咳嗽，即满口鲜血，连续咯出。
住某医院治疗约半月，曾用各种止血剂，冰袋敷颈下及胸前，内服可待因糖浆等，仅见效于暂时，咯血终不能全止，乃出院。
回家后，忽又大量咯血，邀往诊，两手脉象轻按弦滑，重按似有似无，这种脉象确像古人所称大失血后所现中空如慈葱的芤脉。
询问其过去病史，据称原来有痔疮，经常便血，大便干结则发作，近年来痔疮已经手术割治而愈。
咯血初次发病时只数口，后来逐渐增多，经二三日或四五日即治愈。
此次最严重，除咯血、心慌、睡眠不宁外，他无所苦，食欲尚正常，大便艰困，在医院曾经灌肠，并饮冷盐汤，但效果不大。
这时，考虑到痔疮出血治愈后可能起代偿，且便秘腹实，径以桃核承气汤加侧柏叶浓煎冷服，硝、黄则另以温水浸，作—次顿服。
药后大便畅下，咯血著减，原方三服而血全止，治疗十余日而愈。治疗中始终以本方为主，后因患者感觉疲倦而终止服药。
愈后并嘱患者注意，便秘时即服本方一二剂，以防咯血的复发。此例是熟识的朋友，保持联系有数年之久，此后从未有咯血的复发。
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写在后面
中药方剂，特别是仲景经典的处方，按照其适应规律，掌握其原则而灵活应用，有得心应手之妙，能解决现代医疗所不能解决的问题。
我们要继承发扬中医学，使中西医学合流，达到建立中国的新医学。
西医学习中医，须按照中医理论整体观点来研究，进行“方”与“证”的诊疗，掌握辨证论治的特点，然后进一步阐明其机理。
这是笔者个人不成熟的意见，提供医务同志们参考，并请指正。
注：本文选自叶橘泉先生的《叶橘泉方证药证医话》，中国中医药出版社出版，2014年6月。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。
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