导读
今天小编带大家跟着刘景源教授学习辨治咳嗽经验述要（下）。（策划编辑/秦丹 责任编辑/张梦培）
3 遣方药，用麻杏芩龙汤随证加减
刘景源教授临证中将前人经验方麻杏芩龙汤作为宣降肺气以复其宣降之职的首选方剂。此方由生麻黄、炒杏仁、黄芩、广地龙组成，再加紫菀、款冬花、桑白皮、葶苈子以疏理肺气、止咳化痰。其中“肺经专药”生麻黄开宣肺气、止咳平喘; 炒杏仁味苦降泄，降逆气以止咳。二者相配，一宣一降共成利肺止咳之功。黄芩苦寒，清热泄肺，广地龙清热通络、平喘止咳。现代研究表明: 地龙能显著扩张支气管，抗菌利尿，并能增强免疫力，对于外感咳嗽、肺热咳嗽及久病入络者尤为适宜。四药相伍，共奏清宣肺热、止咳化痰、降气平喘之功效。紫菀、款冬花二者入肺，降逆气以止咳嗽，开闭塞而利咽喉。桑白皮、葶苈子二者相配，一则泻肺中水饮，一则泄肺火以止咳嗽。此方以辛苦味药为基础，承《素问·藏气法时论篇》“肺苦气上逆，急食苦以泄之”之义。
刘景源教授指出因近年来人们饮食结构、生活方式及自然界气候的改变，导致咳嗽见证以风寒郁热者为多，故方剂偏于苦寒。咳嗽的病因病机多种多样，刘景源教授指出治疗咳嗽应须首先明确病因，如果仅仅是对症治疗，见咳止咳，不明病因，则难以获得良好的临床疗效，并有劫伐正气或闭门留寇之虞。外感咳嗽，欲宣通肺气必先解散表邪。于麻杏芩龙汤中加入荆芥、防风、羌活、白芷、柴胡等辛味药，取“辛散表邪”之义，以祛邪外出。寒盛者，加重麻黄用量以发散风寒; 热盛者，酌情加入金银花、连翘、鱼腥草等轻清之品以成“辛凉清解”之法; 外感风燥者，加入桑叶、北沙参、炒山栀、淡豆豉而成桑杏汤之义以疏风润燥; 湿邪袭表者，加入藿香、佩兰以给湿邪开通去路。对于内伤咳嗽而言，由脏腑、经络、气血津液等组成的人体内环境失衡是其发生的关键，欲开通肺气尚须辨其标本虚实，虽仍以麻杏芩龙汤加减化裁，但亦须治虚勿忘实，祛邪当顾虚，方有良效。若久病入络者，当于麻杏芩龙汤中重用广地龙并于方中加入生黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归以成补阳还五汤之义以扶正通络; 气虚不固者，常合生脉散、玉屏风散以补其虚; 脾虚而母病及子者合补中益气汤以培土生金; 若肺闭水停者，多合春泽汤，一则取“提壶揭盖”之义，一则气与水同治，以使水源通调; 痰湿阻滞者常合温胆汤、三仁汤以开通去路、分消痰湿; 若肺肠同病，咳嗽伴见腹胀、大便黏滞不爽者，加入生白术、厚朴、枳实、大腹皮等，以肺肠同治; 季节性发作(过敏) 者，常合过敏煎以御风脱敏，发时急则治标，平日缓缓图之; 痰液胶黏难咯者，则加黛蛤散稀释黏痰。
刘景源教授多年临证中，凡见患者以咳嗽为主症，皆以开通肺气为法，灵活运用宣降之法以宣降肺气。善于合方加减，融宣、降、清、补、泻等数法于一炉，以兼顾主症和兼症，并将基础方剂与辨证论治紧密结合，既有不变之法，又有灵变之处。刘景源教授之观点师古训而不拘泥，密切结合临床，对临床实践具有指导性作用。
4 医案举隅
案1
外感咳嗽案患者程某，男，11 岁，2014 年1 月10 日因咳嗽就诊。患者于2 日前不慎感受风寒，引发咳嗽。初起咽痒，咳嗽气急声重，咯痰清稀，受凉后加重，家属诉患者自病以后纳差食少。刻诊见患者舌胖嫩苔略厚，脉弦滑。诊为外感风寒，内伤食滞，治当疏风散寒、醒胃消积。方用麻杏芩龙汤加减: 生麻黄8 g，杏仁10 g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，炙百部12 g，茯苓15 g，生白术15 g，佩兰15 g，藿香10 g，焦三仙( 各) 10 g，生鸡内金6 g。3 剂，水煎服，日1剂，分3 次服用。2014 年1 月23 日复诊，家属诉其3 剂后咳嗽已止，食欲渐佳，但因多食又生便秘，唇干裂，口气重，舌苔白厚，脉滑数。诊为脾约证，治当益气润肠、泄热行气。方用麻子仁丸加减: 火麻仁10 g，枳实10 g，川厚朴10 g，杏仁10 g，白芍20 g，北沙参15 g，麦冬6 g，石斛15 g，生白术12 g，茯苓20分3 次服用。7 剂后大便恢复正常，唇干裂及口气重消除。
按: 咳嗽一证有外感内伤之分，此案为病于外感者。患者因冬日调摄不慎，肺气宣降之职为风寒所戕，肺气不利遂生咳嗽之病。因患者年幼，脾胃尚弱，表气不通，里气易滞，故纳差食少、饮食不消。刘景源教授以麻杏芩龙汤祛邪利肺的同时，又加入茯苓、生白术、生鸡内金、焦三仙、藿香、佩兰醒脾开胃、消食化积之品，使表气通而里滞除，故3 剂药后咳嗽止而食欲佳。另外，咳嗽愈后，宜清淡饮食以养正气，切不可因其索食，爱子心切，令之饱食无度而生他患，而犯《内经》“多食则遗，食肉则复”之戒。
案2
内伤咳嗽案患者耿某，女，32 岁，2014 年9 月26 日就诊。自述已咳嗽3 ～ 4 个月，饥饿及食后加重，胃中反酸，若胸骨后有灼热感时亦会诱发咳嗽，伴见咽喉部干痒，脉弦滑，舌胖苔薄白。证属胃气不和、肺燥气逆，治以和胃制酸、降逆润燥。方用左金丸、麻杏芩龙汤合方加减。生麻黄8 g，杏仁10g，黄芩6 g，地龙15 g，桑白皮15 g，葶苈子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，浙贝母15g，乌贼骨15 g，煅瓦楞( 先煎) 30 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，麦冬10 g，石斛15 g，北沙参15g，白僵蚕10 g。10 剂，水煎服，日1 剂，分3 次服用。忌辣、酸、甜食及烟酒。10 剂药后，咳嗽胃酸均减，效不更方，守方续服，久咳终告痊愈。又嘱其常服香砂六君丸健脾和胃、补其虚。
按: 此案属内伤咳嗽。内伤咳嗽起因繁多，其发生多先有失衡，后有诱发。治疗前当明确病因，以分清治疗主次。如不明病因，徒以止咳之法，虽或可取效，但其效必无以维系。此案咳嗽虽为肺气不利所致，但亦可由胃气不和诱发。故刘景源教授先用麻杏芩龙汤以宣肃肺气，同时以左金丸、乌贝散、煅瓦楞之属和胃制酸，以除诱咳之因。肺燥则气逆，与肺之所喜相悖，遂加入麦冬、石斛、北沙参，寓“肺降津生”之义。针对咽喉部干痒，加入牛蒡子、桔梗、生甘草、白僵蚕以畅气机，利咽喉。并在痊愈后以香砂六君丸健运中焦，以防复发，体现了正本清源的思想。
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