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邰炜彦,河北医科大学第三医院心血管科医师,擅长冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等疾病诊治。
近些年来,心律失常的治疗有较大的进展,包括病因治疗、药物治疗、电学治疗和手术治疗等。心房颤动是临床常见的心律失常,抗心律失常药物治疗房颤,仍有着不可替代的作用。
洋地黄类药物用于临床已超过200年,目前仍是治疗快速性房颤,尤其伴有心力衰竭病人的有效、甚至是首选药物。其代表药物有西地兰、地高辛等。
用于房颤治疗的基本用法为:对阵发性或持续性房颤,可用西地兰0.4毫克稀释后缓慢静脉注射,如果无效,可在4小时后重复应用0.2毫克,1天内应用总量不要超过1.2毫克。对于病情稳定的慢性房颤,如果心室率不快,可给予地高辛0.125~0.25毫克,每日1次口服,将心室率控制在安静时70~80次/分,轻微活动时90~100次/分。
因洋地黄的治疗量与中毒量十分接近,剂量掌握不好,容易导致洋地黄中毒。
当发生洋地黄中毒时,临床可出现如下表现:
①胃肠道反应:食欲不振最先出现,继以恶心、呕吐,个别还有腹泻。
②神经系统的表现:如头痛、忧郁、无力、视力模糊、看东西发黄或发绿。
③心脏毒性反应:主要表现为各种类型的心律失常,如室性早搏二联律、交界区逸搏心律、非阵发性交界区心动过速伴房室传导阻滞等。
在永久性房颤病人,应用洋地黄期间心室率由不规则突然变为规则时,应警惕洋地黄中毒的可能。
心律平是目前应用较为广泛的Ⅰc类抗心律失常药物,可用于各种早搏、心动过速和房颤的治疗。不良反应较少,常见的有心动过缓、房室或室内传导阻滞等,当剂量过大时还可引起其他心律失常的发生。
此外,部分病人可有一些胃肠道的症状,如食欲下降、恶心、呕吐、口内金属味道等;偶见白细胞减少、红斑狼疮样综合征及精神障碍。
β受体阻滞剂是一种有效的抗心律失常药,在房颤时应用的目的主要是控制心室率。
临床常用的有:①普萘洛尔(心得安):10~30毫克/次,3次/日口服也可静脉缓慢推注1~5毫克/次。②美托洛尔(倍他乐克):25~50毫克/次,2次/日口服,最大剂量每日不超过200毫克。静脉注射每次01毫克/千克体重,若无效,隔5~10分钟后可再给1次,最大剂量不超过15毫克/次。
常见不良反应主要是心动过缓、房室传导阻滞、低血压和心功能不全。轻度的心动过缓(心率不少于50次/分)可以继续用药;严重的心动过缓可静脉应用阿托品或异丙肾上腺素来对抗。心衰、心动过缓、传导阻滞病人慎用。
本药对多种心律失常都有效,如早搏、心动过速、心房颤动等。对控制房颤的反复发作和预防电转复后再复发有比较好的疗效,但对于慢性持续性心房颤动转复效果差,转复的成功率大约为50%~80%。用于转复房颤的方法如上述。
对于急性发作者和合并预激综合征的病人可以静脉注射,以2~3毫克/千克体重稀释后缓慢静脉注射,最大剂量为250毫克/次。对于不能转复的病人也能起到控制心室率的作用。
胺碘酮的常见不良反应为:
①可引起甲状腺功能亢进或低下,见于约9%的用药者;
②影响肝功能,引起药物性肝炎;
③眼角膜可有黄色微粒沉着,一般不影响视力,停后可自行消失;
④胃肠道反应,如食欲减退、恶心呕吐、便秘等;
⑤导致震颤及皮肤对光敏感,局部呈灰蓝色;
⑥引起间质性肺炎,形成肺纤维化;
⑦静脉注射过多、过快,可致心律失常或加重心功能不全;
⑧引起心动过缓、窦房传导阻滞、Q-T间期明显延长,且阿托品不能纠正这类心动过缓。
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