痞，其病名首见于《黄帝内经》，称为“否”“痞” “痞满”“痞塞”。如《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病痞。”《素问·至真要大论》曰：“太阳 之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否 满。”《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地所闭 藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽。其民乐野处而 乳食，脏寒生满病。其治宜灸鴌，故灸鴌者，亦从北 方来。”张仲景秉承了前人的观点进一步论述了痞 的证治，《伤寒论》原文第１ ４９条言：“伤寒五六日， 呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍 在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而 振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结 胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不 中与之，宜半夏泻心汤。”原文第１ ５１条言：“脉浮而 紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞 耳。”《说文解字》谓：“痞，痛也。”《广韵》言：“痞， 腹内结痛。”痞均有指疼痛之意。一种观点认为“痞 证”无痛，如七版教材《伤寒学》 ［１］说：“痞证的特点 是心下堵闷不舒，然以手按之却柔软无物，而《伤寒 论讲义》则说：“痞证病机为无形之邪阻滞气机，故 以心下痞塞，按之如濡软、不痛为脉证特点”。一种 观点认为“痞证”或有痛。肖雪认为：“所以痞证的 痛与不痛并非绝对，以之作为其与结胸的鉴别要点似属欠妥。”张仲景在全面继承前人的基础上创新， 《伤寒论》全书极少出现如此互相矛盾之处，那么对 于《伤寒论》中涉及“痞”一词的定义就很有从新考 证的必要了［２］。笔者重新考证了《伤寒论》中涉及 “痞”一词的含义，认为在仲景的书中“痞”“痞硬（硬 满）”“结胸”三症状是不同的，仲景定义“痞 ” 为 “不 痛”， “结胸”定义为“按之痛”，而在临床上还有很多证候群，症状介于“痞”和“结胸”之间，有疼痛但是比 较轻微，既不属于完全不痛的 “心下痞”，又不属于疼痛明显的“结胸”， 张仲景将其称为“痞硬”“硬满”。
１ “心下痞”当无疼痛
《伤寒论》第１ ５４条曰：“心下痞，按之濡，其脉 关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”《伤寒论》第１６４ 条曰：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未 解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜 桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”唯独大黄黄连泻 心汤证才是第１５１条形容的典型“气痞”，当无疼痛， 理由有二。①条文中明确指出了按之濡，濡在汉代有软之意， 如《诗·郑风·羔裘》－羔裘如濡。《庄子· 天下》－以濡弱谦下为表。气痞也是按之濡，且原文第１ ４９条明确说：“但满不痛者，此为痞”，故当无疼痛。②可以从仲景的药物用法上反推， 大黄黄连都是用麻沸汤泡渍， 而非煮服， 取大黄黄连清凉之气，清上 焦中焦无形之热， 热未成型， 何以疼痛？
２ 辨痞硬（硬满）与结胸
２． １ “硬满”当有疼痛
《伤寒论》第１２４条言：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发 狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃 愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤 主之。”此处的“硬满”当有疼痛，因为这是一个典型的瘀血证，瘀血证在张仲景的书中是可以出现疼痛 的。《金匮要略·妇人产后病脉证》曰： “产妇腹痛，烦满不得卧，法当枳实芍药散主之。假令不愈者，此 为腹中有干血着脐下，与下瘀血汤。”抵当汤的用药比下瘀血汤的用药更为峻猛，可以反推１ ２ ４条之症 状或有疼痛，“硬满”一词含有疼痛之意无疑。
２． ２ “硬满”和“痞硬”可以互用
《伤寒论》第９６ 条言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默 默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹 中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身 有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”原文第 ２３０条 言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者， 可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”原文第２６６条言：“本太阳病不 解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热， 尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”对于小柴胡汤证出现的胁下不适一症，仲景有的条文使用“硬 满”，有的条文使用“痞硬”，足见两词意思相同，可 以互用。
２． ３ 半夏泻心汤证当有疼痛
从上文可知，“痞 硬”一词和“硬满”互用，当有疼痛表现，由此可以推 出原文第９６条的小柴胡汤证，原文第１５７条生姜泻 心汤证，原文第1５８条甘草泻心汤证，原文第１６１条 旋覆代赭石汤证，原文第１６３条的桂枝人参汤证，原 文第１６５条的大柴胡汤证，原文第１６ ６条的瓜蒂散 证都有疼痛。既然生姜泻心汤、甘草泻心汤患者可 以有疼痛表现，按如此推论，不管是从方剂药物组成 上看，还是从临床上看，半夏泻心汤也应当有疼痛一 证，可为何仲景却未说明，这是最让后世困惑难解的 一点。姜彤伟等［３］认为： 痞证患者的确有一部分可见 脘腹疼痛，并且现在临床报道也证实了这一点。那么， 我们是否还要拘泥于仲景“但满而不痛”之说。
《伤寒论》第１４ ９条言：“伤寒五六日……若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而 不痛者，此为痞，柴胡不中与之 ，宜半夏泻心汤。”此条所述乃柴胡证被误下之后出现的结胸证和痞证之 鉴别，对于“结胸”一证张仲景已经明确定义了必然出现疼痛，如原文第１２８条言：“病有结胸，有藏结， 其状何如？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。” 原文第１３５条言：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而 紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”原文第 1３７条言：“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六 日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热（一云：日晡所发心胸大烦），从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大 陷胸汤主之。”原文第１３ ８条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”既然仲景确定“结胸”一证会出现“心下满，硬痛”，那么对于 与之相鉴别的半夏泻心汤之“痞证”就只能定义为“满而不痛”。可见在原文第 １４９条中，为了鉴别 “结胸”，张仲景只能如此行文；且半夏泻心汤、甘草泻心汤和生姜泻心汤三方唯独半夏泻心汤是写的宜而不是“主之”。
３ “痞”还可作为名词
《伤寒论》第１６７条言：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。”。徐锴在 《说文系传》中云：痞“又病结也。”孔颖达疏：“结如 物之裹结也”。仲景此处之“痞”字被后世理解为 “结块”之意，当为名词。如孙思邈《千金要方·癖 结胀满第七》中的鳖头丸“治小儿痞气，胁下腹中有 积聚坚痛方。鳖头（一枚）甘皮（半两）虻虫 蛰虫 桃 仁（各十八铢）上五味为末蜜丸，服如小豆二丸，日 三，大便不利，加大黄十八铢，以知为度。”可见孙思 邈认为此处“痞气”的表现为积聚坚痛，可以互通。 综上所述，原文第１６７条中的“痞”可以作为名词， 乃后世“癥瘕积聚”之意。
４ 结语
综合以上的分析，在张仲景的书中“痞”“痞硬 （硬满）”“结胸”三症状是不同的，仲景定义“痞”为 “不痛”，典型的方证如第１５４条、第１６４条的小泻 心汤方；“结胸”定义为“按之痛”，典型方证如第 １３ ５条、第１ ３７条的大陷胸汤证，而在临床上还有很 多时候，患者症状介于“痞”和“结胸”之间，有疼痛 但是比较轻微，既不属于完全不痛的“心下痞、气 痞”，又不属于疼痛明显的“结胸”，张仲景将其称为 “痞硬”或“硬满”，两者意义相同，方证如第９６条、 第２３０条、第２６６条的柴胡汤证，第１５７条、第１５８ 条的生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，第１６０条的旋 覆代赭汤证；第１６３条的桂枝人参汤证；第１６５条的 大柴胡汤证；第１６６条的瓜蒂散证；第１２４条的抵当 汤证；且《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》云：“按 之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”可以作“痞硬”当有疼痛的另一铁证。从仲景的行文 可以看出三者关系如下：痞→痞硬（硬满）→痞硬痛 （结胸），由“但满不痛”到“痛不可近”是一个由轻 到重的过程。由以上结论完全可以推出半夏泻心汤当有疼痛，但是为了突出鉴别大陷胸汤证，张仲景只能定义为不痛，如若不然，“辨症论治”便沦为空谈。 总之，圣人之心，高深难测，张仲景《伤寒论》是 字字藏玄机，句句相联系，“自非才高识妙，岂能探其理致哉？”后学者看不明白的地方千万不可妄下结论，以免贻笑大方。
参考文献：
［１］ 熊曼琪．伤寒学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社， ２０ ０３： １ ５０． ［２］ 肖雪，朱同刚．小议《伤寒论》中的痞字［Ｊ ］．长春中医药大学学 报， ２０ ０９， ２ ５（５）： ７９８．
［３］ 姜彤伟，金东明．论痞［Ｊ ］．长春中医学院学报，２ ００１，１７（２）： ４－５．
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