在急性失血和失血性休克的救治中，快速而有效的止血是首要治疗措施，但输血治疗也占据非常重要的地位。特别是早期难以控制的失血性休克，大量输血（MT）是快速恢复血容量、最大限度地保证组织氧供、维持器官功能的必要手段。不恰当的MT将会发生包括凝血功能障碍、低体温、酸中毒在内的严重并发症，增加病死率。因此，临床医生必须正确认识和实施MT。
1.MT的定义
目前，MT尚无一个明确的界定，应用最广的定义是指24 h内输注的浓缩红细胞（PRBC）≥10 U或输血超过病人的总血容量。Moltzan等采用动态指标来描述MT：在1 h内输注了 PRBC≥4 U而仍需输血或3 h内输血达补充总血容量的50%。
2.MT的常见原因和预测因子
MT最常见的3个原因：创伤、消化道大出血和复杂的择期及急诊手术，其他还包括心血管外科疾病、产科大出血等。简言之，任何原因引起的失血性休克均可能需要MT。
目前国内普遍存在血制品存量的匮乏，这对失血性休克病人的救治造成极大困难。因此，对于需要MT的病人，给予充足的备血时间极为重要。以下参数可作为预测需要MT的危险因子：创伤机制为穿透伤、心率＞105次/min、收缩压＜110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、pH＜7.25、红细胞压积＜32%、血红蛋白（Hb）在110 g/L；国际标准化比值（INR）＞1.5。也有学者着力于建立预测MT的评分体系，目前较为简单且准确性较高的评分法，称作“ABC法”。该方法依据血液的消耗量，并配合创伤性质、低血压程度、心动过速程度、超声波探测腹腔积血量等4个参数进行评分。该法预测MT的灵敏度为75%，特异度达86%。
3.MT的后果
既往接受MT的创伤病人病死率高达19%～84%，随着失血性休克治疗的不断进展，这类病人病死率已降30%左右，追踪病人的死亡原因，不仅与失血性休克相关，也与输注PRBC的总量有关。
伊拉克的两家军队医院均对接受MT的战伤病人行回顾性分析，结果均显示MT组病死率明显高于非MT组：其中一家医院病死率分别为39%和1%；另一家医院病死率分别为29%和7%。不可否认，MT组病人的病情严重程度高于非MT组，但经过MT救治后仍存在如此高的病死率，说明MT本身所带来的问题值得关注。一项研究报道了43例MT病人，输血量均超过10 U PRBC。该组病人总存活率为60%。其中44%的病人发生了严重凝血功能障碍，而这部分病人病死率达74%；31%的病人发生严重的血小板减少性紫癜（血小板计数＜5.0 x 109/L）。由此可见，MT病人的高病死率与继发的凝血功能障碍密切相关。
4.MT与稀释性凝血病
需要MT的病人通常存在持续而严重的出血，早期即会出现广泛的凝血异常。过去MT的标准是输注大量等渗晶体液和PRBC，以保证血容量和组织氧供。但此时输注大量的晶体液和PRBC而没有补充凝血因子，会由于血液稀释和凝血因子消耗,促使稀释性凝血病的发生，造成出血加重。
如未及时纠正稀释性凝血病，则进一步加重出血情况，导致难治性凝血障碍、进行性低体温和持续性代谢性酸中毒，形成如图1所展现的“出血的恶性循环”。
“出血的恶性循环”会进一步加重凝血因子和血小板的消耗，引起肝功能障碍、休克和弥散性血管内凝血（DIC）, 最终导致病人死亡。因此正确实施MT，遏制稀释性凝血病和上述恶性循环的发生或发展至关重要。
图1 “出血的恶性循环”图示
5.如何正确实施MT
正确实施MT并不能仅仅局限于输注血制品这单一环节，而要建立在对失血性休克病人的整体治疗之上，才能使MT发挥出应有的作用。因此，正确实施MT须做到以下几点。
5.1 尽快控制出血 在任何危及生命疾病状态的救治原则中，首先要寻找病因，积极治疗原发病，对于出血而言也毫不例外。包括创伤病人的损伤控制性手术、消化道大出血病人的内镜、介人和手术治疗、大手术病人术中或术后的积极止血等措施，都是为了尽快止血，切断凝血病发生的根源，同时减少对血液制品的需求。
5.2 在大出血控制之前应采用允许性低血压抢救复苏 目前的失血性休克治疗方法中，提出了“延迟复苏'和“低血压复苏”的概念。指的是在创伤病人大出血未控制之前，不应立即大量补液，因为此刻大量补液会加重出血和降低存活率；同时对于不可控制的出血病人，在保证组织灌注的前提下，应维持尽量低的血压。
一项随机前瞻性研究对598例贯通伤病人进行了即刻液体复苏和延迟液体复苏两种方法的比较。结果显示立即复苏对比延迟复苏病死率明显增加（38% vs. 30%, P= 0.04），住院时间延长和术后并发症发生率增加。而另一项关于大出血休克病人在明确止血前采用不同血压复苏的随机对照研究，结果显示在目标血压收缩压（SBP）＞100 mmHg组和在目标血压SBP ＞70 mmHg组复苏，两组的存活率差异无统计学意义。
尽管以上研究还存在许多的局限性，而且也有不同意见，低血压复苏有增加不可逆性细胞休克的风险，但允许性低血压复苏还是越来越被人们接受。休克复苏临床标准操作程序指南也推荐允许性低血压复苏，且在未止血前维持中等度液体复苏。
5.3 增加凝血因子补充 输注PRBC、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板的比例应为1:1:1。甚至有时可直接输注刚刚抽取的新鲜全血。在传统的MT中，只要求输注PRBC，而忽略了补充凝血因子和血小板，造成了大量的稀释性凝血病。因此，现在的MT都要求在输注PRBC的过程中补充FFP和血小板。Borgman等回顾性分析了一家军队医院246例MT病人输注FFP/PRBC比值与病死率的关系，结果表明：FFP/PRBC输注低比值（1:8）、中比值（1:2.5）和高比值（1:1.4）组总病死率分别为65%、34%和19%；低、中、高比值组因出血导致的病死率分别为92.5%、8%和37%；多元回归分析显示FFP/RBC输血比值与存活率独立相关。
Sderry等通过多中心前瞻性队列研究，比较钝器伤大出血而行MT治疗的成人病人，采用不同FFP、PRBC输注比例。结果显示：输注高比例FFP、RBC（＞1:1.5，n=102）与低比例FFP、PRBC（＜1: 1.5，n=313）相比，24 h内总的输血量减少[（16±9）U及（22±17）U，P＜0.001]，24 h内早期病死率降低（3.9%～12.8%，P=0.012）。依据这些研究结果，最新MT方案倡导1: 1: 1（PRBC、FFP、血小板）的成分输血法，主要强调早期纠正凝血异常。针对这种MT方案，有研究提出“创伤失血补充方案”。这种方案是在需要MT的病人，最初24 h内先按10 U PRBC+4 U FFP+2 U血小板比例输注，再以6 U PRBC+4 U FFP+2 U血小板比例序贯输注，这种方案同传统MT比较，可以降低74%的病死率并且可明显减少用血量，同时还可降低多器官功能衰竭和复杂感染的发生率。
5.4 限制等渗晶体液输注 在尚未止血的失血性休克病人应当避免过多补充等渗晶体液，因为此时补充过多的等渗晶体液会加重出血从而导致死亡。止血前的液体复苏应采用小量液体，按照与桡动脉搏动速度一致的滴速进行，而不是用固定量持续性快速补液，在止血措施完成出血停止后才开始常规液体复苏。但这复苏原则不适用于脑创伤病人，因为维持平均动脉压,保证脑灌注充分是脑外伤病人的首要治疗原则。
5.5 严密监测各项实验室指标动态 监测血乳酸、电解质和凝血功能对MT病人的治疗非常重要，应及时和重复进行。常规实验室测定凝血功能往往有时间上的滞后，证据显示血栓弹力图（TEG）比常规测定方法更具有优势。
6.其他MT应注意的问题
6.1 损伤控制后的输血 一旦出血得到明显控制，就应当立即限制输血，减少输血带来的副反应和不必要的输血。严格按输血指南的要求，仅在Hb＜70 g/L、Hct＜21%时输注PRBC。
6.2 输血相关性急性肺损伤（TRALI） 止血性复苏改善了创伤病人的早期预后，但有研究发现，输血会增加急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险，而输血相关性急性肺损伤是后期输血相关死亡的主要原因。因此，大出血病人在实施MT后应密切关注肺部情况。
MT仍是明确止血前救治失血性休克的有效手段，正确实施MT必须依照1: 1: 1补充PRBC、FFP、血小板，同时在止血未控制前应减少等渗晶体液输注和采用允许性低血压复苏，在出血停止后应立即减少血液制品输注，并关注输血的相关并发症。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，2012，32（11）：910-912.作者单位:武汉大学中南医院重症医学科）
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