病例报告
病例简介
患者，男，26岁。因发现右颈部渐进性增大肿块来耳鼻咽喉科就诊。患者20d前无意中发现右颈部一花生米大小肿块，无红肿，轻压痛，无破溃，自觉右颈部胀满感，无发热，一直未予药物治疗。该肿块呈渐进性增大，门诊检查肿块约3cm×3cm×2cm，颈部彩超示右颈部多发性淋巴结肿大，电子鼻咽镜见鼻咽顶壁近右侧咽隐窝处黏膜微隆起，表面尚光滑，以可疑鼻咽癌伴右颈部淋巴结转移入院。
入院专科查体
一般情况可，全身无皮疹，右颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者位于颌下，约3cm×3cm×2cm，质韧，轻压痛，活动度差，边界尚清；右侧鼻咽顶壁 黏膜稍隆起。
实验室检查
三大常规正常，肝肾功能正常超敏C反应蛋白(－)、 癌胚抗原、血清蛋白铁(－)、血沉正常、梅毒血清学实验、HIV抗体(－)、 抗-EBV-CAIgM (－)、抗-EBV-CAIgG (＋)、 抗-EBV-CAIgA (－)。
家族史中其祖父卒于膀胱癌，祖母患有肾癌辅助检查: 鼻咽部MRI提示鼻咽部黏膜稍增厚，增强未见强化；PET-CT显示右腮腺区占位性病变，考虑为恶性肿瘤伴右颈部多发淋巴结转移。 腮腺MRI平扫＋增强显示右颈部多发性淋巴结肿大，增强扫描明显强化 ，SUV值为9.45，大者位于右侧腮腺下缘，双侧腮腺形态、大小未见明显异常，其内信号均匀。
排除手术禁忌后予以右颈部淋巴结活检＋鼻咽部活检术，术中见淋巴结表面不光滑，呈融合状，约3cm×1cm×1cm，在鼻内镜下取鼻咽顶壁近右侧咽隐窝黏膜微隆起处组织2块，送病理检查。
术后病理报告
右颈部肿块为伴有充血和炎症反应的淋巴结组织，其中部分区域可见以中性粒细胞渗出为主的化脓性炎症及以增生上皮样组织细胞为主的肉芽性病变，考虑猫抓病(CSD)；鼻咽部组织活检示黏膜慢性炎症，可见少量小唾液腺组织和血管纤维组织。
免疫组化结果
CD79a( 淋巴滤泡＋)、CD20( 淋巴滤泡＋)、CD5 (反应性＋)、( 生发中心＋)、BcL-2(滤 泡＋)、MUM-1(＋)、Ki67(5%＋)、CD3(反应性＋)、CD7(反应性＋)、CD30 (少数细胞＋)、CD23(FDC＋)，见图1-3。
图1 术后病检可见肉芽肿样结节及凝固性坏死组织，有较多中性粒细胞浸润(HE×100)
图2 术后病检可见中心化脓性肉芽肿(HE×100)
图3 术后病检见肉芽肿中心较多中性细胞浸润，肉芽肿边缘见上皮样细胞呈栅状排列(HE×400)
追问病史，患者家中常年喂养猫，与猫有长期密切接触史，并于发病前近个月不慎被猫咬伤右手食指，当时少量渗 血，轻度疼痛，伴有痒感，第2天结痂，1周后痂皮脱落，未接受任何治疗。目前查右手食指皮肤光滑，无明显瘢 痕皮疹，无发痒等不适。
诊断结果及治疗方案
结合病史、临床表现及病理检查诊断为猫抓病，给予红霉素肠溶软胶囊口服，每日4次；术后1周拆线出院，出院时右颈部切口处皮肤触诊轻压痛，颈部淋巴结较术前明显缩小，鼻咽部活检处已痊愈。嘱患者继续口服红霉素1个月，1个月后随访复查右颈部肿大淋巴结完全消失，且无乏力发热等全身不适症状。目前 在继续随访中(每1次)，无明显复发迹象。
讨论
研究认为CSD是由汉赛巴尔通体(BH)引起的一种亚急性感染， 是一种多形性的革兰氏阴性小杆菌，主要因密切接 触猫等家畜或被其抓咬伤而感染。 临床常见症状为原发性皮肤损伤及局部淋巴结肿大，多为良性、自限性。 潜伏期多为2-4周，最长可达2个月甚至久，绝大多数患者可痊愈。欧美国家CSD为的高发地区，1993年Jackson等报道，在美国每10万人中有9人患有CSD可能，其中4/5为儿童。 国内目前报道逐年增加。
据文献报道的确诊需满足以下4条中的3条：① 存在与猫等家畜密切接触，或被抓咬伤史；② 排除结核、淋巴瘤、 性病、淋巴结炎等其他原因引起的淋巴结肿大；③ 活检淋巴结存在坏死性肉芽肿性等特征性病变，用Warthin-starry 银染色方法可发现汉赛巴尔通体；④ 间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或PCR技术等特异性检测呈阳性。
目前CSD的治疗在国内外尚无统一规范，因其系细菌感染所 ，早期使用抗生素有益于猫抓病的治疗。体外研究发现汉塞巴尔通体对大环内酯类、头孢类、氨基糖苷类及利福平等多种抗生素有较高的敏感性。药物治疗仅适用于早期患者，而对中晚期肿大淋巴结效果不佳，因此，对经有效抗菌药物治疗后淋巴结消退不理想、病情超 过3个月者主张手术治疗，既能去除病灶，也能根据病理明确诊断。
本例CSD患者误诊的原因在于对CSD认识的不足以及病史掌握的不全面，尤其遗漏了家畜接触史及被抓咬伤史。
随着我国人民生活水平的不断提高，饲养猫等家畜的家庭越来越多，在我国的发生率也随之提高，临床医生在接诊局部浅表淋巴结肿大的患者时，尤其是5-10岁儿童以及青少年，在询问病史的基础上，还需详细了解患者是否存在与猫等家畜的密切接触史，对可疑患者，可直接行淋巴结活检明确诊断，条件允许可配合行间接荧光体试验、酶联 免疫吸附试验或PCR技术等特异性检测，以求早期诊治 ，并避免误诊误治。
文章作者：邹尔文 彭浒 颜红柱 解放军第107医院耳鼻咽喉科 第二军医大学长征医院耳鼻咽喉头颈外科和病理科
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