血常规“捉妖记”

作者：张敏 晏红福 吴彬 杨婷^[1]  孙燕 倪蕊^[2]

单位：[1]通用医疗300医院检验科  [2]通用医疗300医院儿科

“捉妖”的故事只在神话里常有，而在现实生活中，我们检验君也客串了一次钟馗来降魔捉妖！

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案例经过

老祖宗说过一句话：反常必有妖！是的，有道理，我赞同！反常的事情是这样的：临检末梢血岗位的老师跟我说，给一个一岁的小女孩儿采了两次血做了三遍血常规，部分结果是“百花齐放”，不知要采哪一朵儿，结果是发出去了，但心里还是感觉惴惴不安。我们来看下这三次结果：

第一次采血的血常规结果

第二次采血的第一次血常规结果

第二次采血的第二次血常规结果

我们以表格的形式来说明：

从上表我们可以看出：仪器做的三次结果只有淋巴的百分比结果差别最小，其余结果单项或多项让我们的老师犯了迷糊，不知道到底该相信哪一次。 

原因分析如下：

1.第一次结果之所以不可靠，是因为血小板结果偏低并且也有了血小板聚集的报警，考虑到可能是采血不顺利或是放置时间不够造成，于是进行了第二次采血。

2.第二次的结果出来后，血小板正常了，但是单核11.9比第一次0.1高出了11.8，中性比第一次降了低了11.7，仪器报警有：白细胞散点图异常？原始细胞？未成熟粒细胞？难道真的有原幼细胞吗？于是再做第三次。

3.第三次与第二次相比血小板和单核吻合了，中性粒细胞又不吻合了，第三次9.8比第二次19.5少了9.7，关键报警多了一个：异常/异型淋巴细胞。是不是很反常觉得每一步都有妖啊！

4.第一步的妖是--血小板；第二步的妖是--中性粒细胞、单核细胞；第三步的妖是--中性粒细胞。

还好，首诊的晏老师推了血片，我们复片的结果很明显是和第三次的仪器结果最为接近，并且分类分出了异型淋巴细胞。既然分出了异淋，那就需要立即和临床联系，因为用药方案是有变化的。听完我们的描述后，儿科的孙主任和倪主任都非常重视，听从了我科的建议，第二天就抽了静脉血来复查。我们将静脉血标本直接上了某进口品牌的B血球仪进行计数并执行了双人复片，结果如下图：

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案例分析

用末梢血查血常规得到一个准确的结果怎么就那么难呢？我们要从两个方面来解释：

• 一、末梢血查血常规的弊端。

1、末梢血指的是末梢毛细血管内的血，该血液类型以流速慢、出血量小为特征。末梢血的血样实际上是动静脉血、毛细血管血、组织间液和细胞内液组成，不能反映循环血液的真实情况。末梢血虽然具备了取血方便、快捷、服务对象易接受、疼痛感觉较轻、简单易行、用血量少、快速检测等优点，但其缺点不胜枚举^[1]。

2、由于受过去采血习惯影响，多数医院现在还在使用末梢血进行血常规检验，《全国临床检验操作规程》第四版中明确指出^[2]：除少数静脉取血有困难的患者（如婴儿、大面积烧伤或需频繁采血进行检查的患者外），宜尽可能使用静脉穿刺方式采集标本。国内多数学者认为除婴幼儿之外，其他年龄的患者均应使用EDTA‐K2抗凝的静脉血^[3]。另外，引起末梢血结果改变的诸多影响因素应予以重视，防止医疗事故的发生！

3、它的缺点如下所示：共11条，我们今天这个病例的错误就包含在这11条中。

末梢采血法做血常规的缺点^[4]

末梢采血法做血常规的缺点续图^[4]

• 二、A血球仪检测缺陷，我们要从该机的检测原理说起：

A血球仪测量模拟图

A血球仪测量原理图

从图中我们可以知道：A血球仪血细胞受到激光束的照射，产生的散射光性质与细胞大小、细胞膜和细胞内部结构的折射率有关。低角前向散射光反映了细胞的大小，高角前向散射光则反映细胞的内部精细结构和颗粒物质。一句话，A血球仪型靠体积、电导和光散射得到数据。

B血球仪荧光检测原理解释

从图中我们可以知道：白细胞内核酸类物质被特定的荧光物质标记。对核酸及细胞小器官染色。由于核酸及细胞小器官的种类和多寡不同，各种细胞的荧光强度产生差异。通过特定的方法将其分类并计数出来。

一句话总结：A血球仪和B血球仪的根本区别点在于：B血球仪的荧光物质可以把在A血球仪上傻傻分不清楚的“原始细胞？未成熟粒细胞？异常/异型淋巴细胞”的细胞核酸及细胞小器官染上色，然后把这些体积大小相似的细胞轻而易举的区分清楚。

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案例总结

如果医生一定要用末梢血查血常规，请你一定要除外这两种疾病：病毒性感染的疾病、血液系统的疾病。这两种病一定要抽静脉血上B血球仪，这样，你才能得到一份真实准确的结果，才能指导你准确的用药！防止造成误诊，导致出现医患纠纷！

那么A血球仪适合做什么呢？回答是：由于A血球仪的成本低于某进口品牌血球仪，A血球仪可以用来做体检人群的血常规，但也必须是静脉血。如果在A血球仪上做出有问题的标本，挑选出来在B血球仪上再做一次，用B血球仪检测时，如再有问题则推片镜检。

至此，临检钟馗降魔捉妖4人组终于捉住了这两只妖怪，它们是：末梢血这只变幻莫测的老妖、A血球仪方法学局限性这只小妖，最终给儿科医生送上了一份满意的回复！

曹政媛主任技师的点评：

血常规是临床医生在疾病诊断治疗过程中最常用的检验指标，一般采集静脉血或末梢血。末梢血由于采集方便快捷而被经常使用，但由于操作中各种影响因素，会导致血常规的某些指标有很大的偏差，而采集静脉血可以规避这些影响因素，更准确地反映采血时患者血液循环的状态，检测结果更可靠。所以血常规检测建议采集静脉血，除特殊情况不易采集静脉血的患者除外。另外，检验人员要关注仪器报警信息，使用更先进技术的仪器进行复查，必要时进行人工复片，从而为临床医生提供准确可靠的检验结果。

【参考文献】

[1]中国医师协会检验分会,世界华人检验与病理医师协会.中国末梢血采血操作共识.中华医学杂志. 2018,98(22),1752-1760.

[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京:人民卫生出版社,2015

[3]赵茜.末梢血与静脉血的血常规检验结果比较[J].国际检验医学杂志,2016,37(20):2936-2937.

[4]SZP惟愿结果准确，请将末梢血检测“温柔gentle”以待  检验乐享公众号推文

编辑：yeah  审校：小冉