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作者：北京协和医院检验科 邱玲
之前，由于不明身份人员未经协和医院检验科审核同意在网络上误传了协和检验科作废版本的采集指南中的采样顺序，故特撰文拨乱反正，同时期待同行们的指正和讨论。
以下摘自北京协和医院检验科《检验样本留取及采集指南》（PUMCHL-L-2-Q25b-03），参考CLSI（美国临床及实验室标准化委员会） H3-A6指南制定。
推荐采用直针采血方式，顺序如下：
①血培养管，②凝血项目管（蓝帽），③血沉管（黑帽），④血清管（红帽或黄帽），⑤肝素血浆管（绿帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）
注：采用注射器采集血培养时，厌氧瓶优先。
特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管时，顺序如下：
①白帽管（弃置管，也可送检生化免疫项目），②凝血项目管（蓝帽），③血沉管（黑帽），④血清管（红帽或黄毛），⑤肝素血浆管（绿帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）
注：采用蝶翼方式采集血培养时，需氧瓶优先。
在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其它管应首先考虑凝血（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这两种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。
以下注释代表专家个人观点：
注1：下框中为CLSI H3-A6推荐的采集顺序，可以看出本实验室采集顺序与指南原文略有出入的地方是，我们将血沉管排在了凝血管后。这是基于以下几方面考虑：① 原指南中未推荐血沉管顺序；② 血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为 枸橼酸纳，只是浓度和量有差异； ③ 血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。
注2：在H3-A6版本中，明确指出，凝血管作为第一管采集时，对于凝血功能正常的病人或华法令抗凝治疗病人的PT及INR结果无影响，对于凝血功能正常的病人的aPTT也无影响。所以我们目前推荐的通用采血顺序可以满足绝大部分常规患者，对于特殊凝血项目在相应的项目采集说明中再做提示。这较H3之前的版本是很大的进步，因为之前推荐的是，无论采用何种穿刺方式，（为防止穿刺过程中内皮损伤激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子被引入采血管），必须在凝血管前采集一无添加剂管或凝血管，并丢弃。这在采血操作层面上是很难向患者解释的。
我科室旧版本采集指南中，在凝血管前加了1支血清管，也是基于符合旧版H3，考虑将穿刺过程的影响“引流”在这支“丢弃管”中；同时由于考虑促凝剂不会立刻溶解，故携带污染可能不明显，这在当时是权宜之计。但在H3-A6版本推荐了直针穿刺可以第一管采集凝血管后，已经解决了99%的问题，故我们调整到现行版本采集指南。
注3：在H3-A6版本中特别提到了使用蝶翼针采血时，如果第一管是凝血管，在它之前应采集一无添加剂管（通常为白帽）或凝血管，并丢弃，其目的是为了避免血量不准造成抗凝剂和血液比例不恰当（见下框）。因为蝶翼采血针有一段软连接管（见下图），管中的空气在真空采血的过程中会消耗真空采血管中的负压，俗称“死腔”，而最终造成采血体积不准。
注4：在CLSI H3-A6指南中，虽未特别提及蝶翼采血针适用范围，但对蝶翼采血针安全使用提出了非常高的要求，这其中包括了安全设备防锐器损伤，使用中必须连接持针器等（见下框）。另外结合笔者之前阅读的一些文献和一些国外医院的规范，我们在制定采集指南时，推荐使用直针穿刺，仅针对新生儿或体循环极差的患者（如烧伤患者等）可以使用蝶翼采血方式。目前，国内医院大量无限制、不规范使用蝶翼针采血的现状堪忧，虽然表面上看符合了护士输液的操作习惯，无需重新进行穿刺操作培训，但实际存在隐患。
注5：由于之前，本实验室未开展微量元素检测，故未推荐白帽采血管（无任何添加剂，也可是采血管制造商推荐的任何一种可避免对微量元素检测污染的无添加剂采血管），近期拟调整顺序，参考CLSI H3-A6的建议（见下框）将白帽管排在凝血管前面。
注6：应该注意的是，无论是H3-A6，还是我科采集指南中推荐的顺序，都是常规情况下的一般规则，出现特殊检测项目，特殊需求时，应该重新评估采样顺序，评估是应考虑到：抗凝剂污染、促凝剂污染、其他污染、采样体积、检测项目的临床重要性等多方面因素。
来源：检验视界网
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