张晓平 河北省南皮县人民医院
【案例经过】
那是盛夏的某个夜晚，忙了大半夜的小李护士在处理完一脑出血患者后，抬头看看急诊室墙上的钟，还有大约40分钟就可以交班了，于是便倚在护士台边放松下来，睡意也随之袭来，可不到5分钟光景，急诊大厅里传来的一阵急促的叫喊声顿时掠走了小李的睡意，由简易担架抬进来一位看似受伤不轻的男子，医生和护士小李经过简单询问护送人员后了解到该患者王某刚刚经历一场车祸，双下肢被小型货车碾压过，医生初步判断为双下肢开放性不完全粉碎性骨折。于是急诊室里又紧急忙碌起来，清创、止血、测量血压、体温、X光检查、抽血等。大概10分钟左右，各种急查血液标本送到检验科，检验科立即开始处理标本，各项急诊检验结果陆续报告给临床，见表4-1-5-1和表4-1-5-2。
考虑到高血糖因素，于是邀请内科值班医生参加会诊，在内科医生指导下，按规定剂量给患者静脉滴注胰岛素3个单位。20分钟后患者出现心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心呕吐等症状，考虑到患者术前的突发症状，于是重新采血做急诊检查，40分钟后生化急诊检查结果见表4-1-5-3。
从结果中可以看出，该患者的血糖水平较低，为2.9 mmol/L，与急诊处理前的19.5 mmol/L相差甚远，而且与静脉输注胰岛素预期效果不符合。后来经检验科仔细确认发现，该患者前后两次急诊生化血液非同一人标本，其余检验标本无误。经仔细与临床沟通，查找护士采集标本的过程后发现，护士小李在处理前一个糖尿病患者时多抽了一管生化标本，而且未贴标签，随手放在样品架上，也未写清交班纪录，后来接班护士误将车祸患者的标签贴到前一患者生化管子上，导致检验科发出错误的检验结果，后来证实该患者血糖水平为正常。
【分析与心得】
1. 检验结果的质量控制按过程一般分为检验前、检验中以及检验后三个过程。研究数据统计显示，检验前差错比例与10年前相比，其在整个检验差错中所占比例基本没有什么变化，均超过60%。可见如何控制好检验前质量，是提高检验报告整体质量的重要过程，而检验前质量控制的环节主要包括了医生的医嘱及其注意事项、护士的标本采集及注意事项以及标本的保管与传递体系等三大要素，其中任何环节的疏忽，都有可能导致检验结果的偏差或错误。如医生在检验申请时忽略了某些药物对特定检验结果的影响、护士的采血技术不过关或者将不同患者的标本弄混以及标本的保存不符合条件等等。
2. 对于急诊而言，由于患者发病危急，病情相对比较复杂，医务人员接手后必须在短时间内给予抢救和处理，处理程序也相对简化，加之医生护士工作量大和身体疲劳等因素，往往对某些细节容易忽略，尤其对患者的离体标本管理，细小环节疏漏都可能引起后续检验的偏差。因而，急诊检验的检验前差错更易发生，出错率往往高于普通日常检验前过程。
3. 建立行之有效的检验前质量控制程序，并认真执行，是检验整体质量控制不可缺少的环节。实验室国际通行标准ISO 15189从检验前、中、后入手，对实验室质量体系做了较详尽的规范，而实验前质量控制的核心部分就涉及到临床医生和护士。为了做好这阶段具体工作，检验科有责任共同参与进来，与临床互动交流，主要提供理论指导和技术支持，定期为样本的采集做技术培训，同时也多了解医生提供的有关检验项目的病理、生理影响因素，将检验前影响因素控制到最低。
【经典箴言】
检验前质量控制对检验科和临床科室而言，好比是左膀右臂，缺少任何一方参与，质控都将存在缺陷。
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