[导读]为了鉴定笔者除了读寄生虫经典著作，查阅近期文献近40编，关键是笔者不想只给大家一个鉴定结果，我是想告诉大家，怎么鉴定?依据什么?临床表现是什么?怎么感染的?属于哪一类传染病。目的是实验室人员明白鉴定并了解临床与感染途径，临床医生了解鉴定与临床及传播途径，符合转化医学实验室与临床密切配合的承诺，提高整体认识水平。特别强调注意保存标本与处理标本，为实验室鉴定提供良好样本，便于鉴定。此外，因为鉴定需要条件与时间，不是给什么“寄生虫”一眼就可以确定诊断，尤其是罕见的寄生虫鉴定，有时候需要耐心，不是一蹴而就，也不要牢骚“不了了之”，简单一张照片就确定，笔者实在不敢恭维。
我国蝇蛆病以眼部病例最多，2003-2013年统计为291例，其中眼部蝇蛆病最多，128例(占43.9%)主要是羊狂蝇所致，经鉴定均为羊狂蝇1龄幼虫，其次是皮肤蝇蛆病103例(占35.4%)，再次为耳、鼻、咽和口腔蝇蛆病为45例(占15.4%)，泌尿生殖道蝇蛆病3例(占1%)，创伤蝇蛆病为3例(占1%)。每年发病例数无差异，男女发病率相当，成人高于儿童。地域以四川、新疆、青海农牧区高发，城市屡见不鲜，输入病例出现，值得重视。
感染率与1995-2002年的107例病例比较，增加了1.7倍，说明应提高对寄生昆虫鉴别与预防知识[1]。难怪笔者仅近半年就收到会诊寄生虫感染病例，十多例，羊狂蝇、眼部棘阿米巴、肉孢子虫、粪类圆线虫、蠕形螨、酪蝇感染等，绦虫、钩虫、东方毛圆线虫等虫卵鉴定也是屡见不鲜。
1.微信提供病例：患者男性、50岁，农民，其他资料不详。
2.标本：眼部分泌物检出寄生虫，由李伟在微信传播，陈东科转发，请求确定的“什么寄生虫?”
1.头部：大部分缩入宣布内，露在外面的为头节与一对黑褐色的口钩。口钩特点：头部的主要部分为头咽骨，其前方为一对口钩，口钩下方有齿骨、口下骨和一对咽骨，最下方有一指状小骨(类似手指状展开)。
2.胸部：三节构造简单，仅在第一胸节两侧各有一个气门，每节的前缘都有小棘列。
3.腹部：为10节，前8节明显可见，在2-7腹节的腹面具有带状的腹垫或伪足，其上面生长着很大的棘突起与小棘，小棘的形态是分类学的主要依据。
4.尾节：在最后的第8节，有后气门一对，其状态与构造是分类的依据。气门为几丁质一对，其状态构造是分类的依据。气门为几丁质板，由气门环、气门裂和钮孔组成。成熟的幼虫具有3个气门裂，二期幼虫具有2个气门裂，一期幼虫仅有一个圆形气孔，无气门环，也无前气门。
图1本例整体形态(由于照片拍摄倍率低，特点显露不明显)：由于幼虫刚刚发育阶段，处于不成熟的发育阶段，形态特征仍然没有显示，为一期幼虫 具有头钩符合形态体征，仅有一个圆形气孔，无气门环，也无前气门。
图2 本例头部：露在外面的为头节与一对黑褐色的口钩。口钩特点：头部的主要部分为头咽骨，其前方为一对口钩(内向弯曲，呈倒八字形)，口钩下方有齿骨、口下骨和一对咽骨(明显显现，似纸扇子柄)，最下方有一指状小骨(像纸扇子略微展开的状态，又如手掌展开状态，故称指状小骨)。笔者曾经在显微镜下观察虫体活跃状态，可见口钩与指状小骨，均可不停的缓慢摆动运动，有时口钩摆动明显，指状小骨呈分开又闭合活动状态。可能具有吞噬与呼吸功能。
图3本例尾部形态：在最后的第8节，有后几丁质气门一对，一期幼虫仅有一个圆形气孔，无气门环，也无前气门。
图4本例虽然虫体弯曲，仍然可以看清头部与尾部清晰构造
鉴定结论：由于幼虫刚刚发育，处于不成熟的发育阶段，形态体征仍然没有完全显示，根据头部形态，具有头钩符合形态体征，鉴定为羊狂蝇一期幼虫 。
1.虫体鉴定：生物学鉴定都是以同类的不同构造与体征相互区别，予以确定种的类别，寄生虫虫体鉴定，依外观为：头部、胸部、腹部和尾节的构造体征;内部为口腔、食道、肠道、生殖器、子宫对一系列构造与特征进行鉴定。医学检验对于病原学鉴定需要该领域的基础知识，了解其生物学特征进行鉴定，配合临床做出正确的诊断，是义不容辞的责任，一定要尽职尽责。无论实验室人员还是临床医生，在遇到疑难寄生虫标本，需要进一步鉴定，都需要拍照好照片，尽可能放大一些，因为，虫体的鉴定需要细微的结构与体征，提出鉴定结果，需要依据，为此，笔者感觉到标本处理不好，实在难以确定，没有把握不能轻易鉴定，有时候实在为难，下面介绍的文献，可以借鉴。
汝亚琴等报告[4]值得学习与提倡，在检出不清楚的寄生虫标本后，将检出标本用70-95%酒精或是病理科固定标本，采用10%甲醛液都可以固定，可以长期保存，选择适当鉴定单位，可以邮寄协助鉴定，其送至兰州大学基础医学院病原生物学研究所。
鉴定结果：用浸湿生理盐水的棉签粘取幼虫体压片， 幼虫1.60 mm×0.60 mm，显微镜下观察，虫体呈圆柱形，黑白相间;前端有一对黑色尖锐的角质口钩，尖端向外弯曲;体长为13 节，各体节的背面光秃，体节的侧面前缘有3 圈小刺;体内有黑色消化道及呼吸孔;尾部为左右两叶，形状对称;气门很小呈管状。经鉴定为羊狂蝇幼虫[4]。即增长了知识，又总结成文取得经验。
2.羊狂蝇感染的临床表现[5]：为了便于临床与实验室，更好了解羊狂蝇的临床症状，特将病例报告录此，学习参考。
例1患者男，32 岁，因右眼红痛、异物感 4h 于2006 年 9 月 7 日来诊。6h 前骑摩托车时右眼被蜜蜂样飞行物撞击，后出现疼痛、异物感。检查视力双眼 1.2右眼睑皮肤红肿，结膜充血、水肿，结膜角膜上有多条爬行的小虫，头部有黑点，尾部似有纤毛，躯体半透明状，长约 1.5~2mm 。角膜透明，前房清，瞳孔圆，光反射(+)。左眼未见异常。用 1%的卡因表面麻醉，在裂隙灯下用显微镊子逐个夹取，虫子仍四处爬行，多聚集于内外眦结膜皱襞处。约有 20~30 条。取出几条用 75%酒精固定制成标本，第 2d 在显微镜下放大拍照 。处理：右眼点抗生素眼水、眼膏，次日复查，除结膜充血外，无异常。
例2患者男，17 岁，因双眼蚁行感 5h 来诊，上午在木材场劳动。检查：双眼视力 1.0，双眼睑正常，结膜充血，角结膜有较多爬行的虫子。虫子形态似例 1。用 1%的卡因表面麻醉，在裂隙灯下用显微镊子逐个夹取，夹取干净后点抗生素眼水、眼膏，嘱次日复诊。依据文献[6]确定两例均为羊狂蝇所致。
临床主要表现为：结膜刺激症状、痒感、烧灼感、异物感、蚁行感、流泪、结膜充血、水肿等。检查结角膜可发现灰白色半透明的细长而活动的小虫，长约 1~1.5mm,一端有黑点。也有报道发生边缘性角膜溃疡的。蛆的数目不等，多者一眼达 50 条，一般在10 条左右。
3.羊狂蝇的生活史：羊狂蝇的成虫约有蜜蜂一半大小，棕黄色，口器退化不吃食物，顶宽、触角隐于深沟内第 3 节甚短，触角光滑无毛，胸腹光滑，翅瓣较大光滑，翅纹特殊，第四纵脉末端向前缘屈折封闭了第一臀室外界缘。羊狂蝇成虫在天暖时活跃 ，本蝇系胎生。第一期幼虫多产于羊的眼内、鼻内，向上窜至上颌窦或鼻泪道中，用口沟附于粘膜并吸食粘膜进行生长。幼虫的迁移对宿主能引起很大的刺激，使羊发生眩晕、奇痒，甚至造成死亡。第一期幼虫在宿主体内成长后蜕皮成第二期幼虫，呈静止状态。到第 3 期时常对羊造成假眩晕状态。成虫多在夏季或秋季产生第 1 期幼虫，每蝇每次产 5~50个，体长约 1mm。多在宿主体内过冬，经第 2 期、第3 期则发育完全，长约 20~30mm。在次春由羊鼻孔落到土地上而变成蛹。再经 3~6 周变为成虫(图4)。人和狗有时也被感染，但只有第一期幼虫在人或狗眼部能够生活，不能发育成 2 期或 3 期，且多于 10 日左右死亡。
图5羊狂蝇成虫与3期幼虫
4.传染途径：羊狂蝇第一期幼虫传染于人眼有两种方式。第 1 种系成虫直接冲撞人眼部。H.S.Hedges 和M.K.Hanphries 的病例报道即有蝇撞眼后不适感觉。H.R.Suiderman 病例也是突然有东西冲撞而来。第 2种系成虫飞行时撒布出来,落于水中,人于洗脸时感染所致。
5.治疗：用 1%的卡因麻醉下,于裂隙灯下用显微镊子夹取即可,再点抗生素眼水、眼膏，防止眼部继发性损害。
6.人畜共患的疾病：羊狂蝇为人畜共患的疾病，为此，在发现患者时一定询问其生活与工作环境，有没有下列的接触羊群情况，了解病情对判断和治疗非常有帮助。因为，羊狂蝇的宿主是羊，人体感染只是偶然的现象，往往容易忽略动物传染的因素。
于凤枝报告[7]2014 年08月15日，本人接到普兰店皮口镇夹心社区养殖场吴某的电话，养殖场内的多头羊出现了鼻粘膜炎，肿胀，流脓性鼻液，甩鼻子，磨鼻的现象且多只羊食欲减退、有日益消瘦的现象。
发现羊群中有很多形似蜜蜂的成蝇在羊群周围飞舞，时不时地侵袭羊鼻子。 多数羊只出现了鼻腔粘膜发炎、肿胀的现象，鼻腔内流出浆液性、脓性鼻液，打喷嚏、插头、甩鼻子、磨牙、磨鼻子、眼睛浮肿、流泪，少数羊只出现食欲减退、消瘦现象。
成蝇侵袭羊群产幼虫时，羊只不安，互相拥挤、摇头、打喷嚏、以鼻孔抵地面、或以头部埋于另一羊的腹下或腿间，严重影响羊的正常生活和采食，使羊生长发育不良，消瘦。
当幼虫在羊鼻腔内固着或移动时，以口前钩和体表小刺机械地刺激和损伤鼻粘膜，引起粘膜发炎和肿胀，鼻腔流出浆液性和脓性鼻液，干涸后形成鼻痂，并使鼻孔堵塞，呼吸困难，患羊表现为打喷嚏，摇头、甩鼻子、磨牙、磨鼻、眼睛浮肿、流泪、食欲减退、日益消瘦、数日后症状减轻、但发育到第 3期幼虫时，虫体增大，变硬，并逐步向鼻孔移动，症状又有所加剧。 少数第 1 期幼虫可移行入鼻窦，致鼻窦发炎，甚至累及脑膜，患羊表现运动失调，作旋转运动。文献提示我们，在发现人体感染的患者一定要询问病史与有没有与畜牧业或是羊群相遇的情况，对判断传染途径有利。
结膜蝇蛆病在国外曾有多例报道，晚近国内文献报道逐渐，一方面随着现代科学技术的快速发展，互联网+的大趋势，对疑似病例更便于取得第一手临床资料，为使广大同道增加对此病的认识与探索的追求，尤其是实验室与临床配合密切，患者需要明确诊断的诉求，进一步增加了动力，确实难能可贵的大好时光，为此，医者更应该精益求精、兢兢业业，完成自己的使命。
[1] 曹小丽，桑拥花，杨娅丽，等.2003-2013年我国291例人体蝇蛆病病例综合分析[M].中国医药指南.2015,13(8):37-39.
[2]刘汉基.寄生虫学检验.李影林主编.中华医学检验全书[M].北京 人民卫生出版社，1996年,第一版，2458-2459.
[3] [英国]J.司马德 原著.陆宝麟等译.医学昆虫鉴别手册[M].科学技术出版社.上海，第一版1957年，76-77.
[4] 汝亚琴，包根书，杨玉君，等.结膜囊羊狂蝇幼虫寄生3 例[J]中国中医眼科杂志2011 ，21(1)： 31.
[5]时传艾.羊狂蝇致结膜蝇蛆病二例[J].中国斜视与小儿眼科杂志 ,2014,22(4):8，插页5.
[6] 刘英奇，高景铭，崔模.羊狂蝇所致结膜蝇蛆病一例[J].中国实用眼科杂志, 1957, 6:521.
[7]于凤枝.一例羊狂蝇蛆病的诊治报告[J] 草 食 动 物. 2015 (4)：38.
