宁永忠 北京大学第三医院
按：下面文字在去年秋季杭州质控年会、今年年初临床微生物论坛QQ讲堂，分别给各位师友、同道口头汇报过。这里是文字版，有格式调整，细节增补和修改。
笔者翻译、学习专业的指南、文献和书籍，结合实践，逐渐抽象出一些关于临床微生物学的基本原则。这些原则主要针对常规检验和临床诊治、防控，共14条。不直接针对教学、科研、管理等相关工作。如果说一线检验工作中，这些原则完全不可违背，大概过分一些。但我们应该尽可能地去恪守、践行，却庶几不远。
1.检验医学：是医学（对应实验室工作的分析前/后环节），因此必须尊重医学规律（指南、循证规律、历史经验），同时结合患者具体实际（个体差异），谋求二者之间的平衡。
☆ 医学的本质是治愈（主动外部干预）、扶助（激活自身潜力）和关怀（心灵的安慰与共鸣）。
☆ 漠视指南和循证规律，等于从整体上否定了现代西方医学。
☆ 漠视患者，等于从根本上放弃了医学的服务本旨。
☆ 既然名之为医学，出具结论性报告/诊断性报告、参与会诊和临床查房，是题中应有之意。
宁永忠,王辉.临床微生物学专业参与感染性疾病临床会诊的建议[J].中华检验医学杂志,2014,37(12):982-986.
☆ 实验室对临床医生、感控人士、临床药师的尊重，根本上是对临床医学、感染控制学、临床药学的尊重。反之亦然，是他们对临床微生物学的尊重。
2.医学检验：是科学（对应实验室工作的分析中环节），有一套必须遵守的科学理念、思维范式、技术程序和细节要求。
☆ 科学的本质是客观（不受主观影响，不是谶语、不是神谕）、准确（一定程度上）、可重复（前提存在，则结果重现）。
☆ 技术要求比如：BALF与尿液普通细菌培养时应该定量培养，已成常规，不可违背。比如脑脊液细菌普通培养，应该加巧克力培养基，已成常规，不可违背。
☆ 不尊重科学而妄议科学，不遵守规程而胡乱操作，则只能是自外于专业领域。
3.分级理念：证据分级（主要是微生物学证据）、诊断分级（对应微生物学证据）、治疗分级（与诊断分级彼此对应）、控制分级（取决于微生物的毒力和传播力）。
☆ 分级理念肇始于1980年代，体现了人类医学认识的发展细化，由二元进展到三元/多元。这是逻辑上的自然递进、必然发展。
☆ 笔者概括：三层诊断（拟诊、极似诊断、确诊）、四层用药（预防用药、经验治疗、抢先治疗、靶向治疗）、两源控制（感染灶控制、感染源控制）、指南一道。详见下文。
宁永忠. 《感染性疾病的理念》化学工业出版社. 2014.
4.获得微生物学证据的前提是适应征、必要性。
☆ 部分国内、国际文献，完全忽视了适应征，应该警醒。部分检查的适应征尚不明确，值得研究探讨。
☆ 不是所有的感染都要取得微生物学证据。有适应征、有必要时，要尽可能获得微生物学证据。
☆ 没有适应征而随意检查，是一种敲诈。有了适应征和必要性而不做检查，是一种渎职。
5.有标本留取的适应征、必要性的情况下，尽可能在经验治疗前/同时获得微生物学标本；治疗后仍然可以获得微生物学标本（不过可能不是最佳时机）。
☆ “治疗前留取相应的微生物学标本”，笔者称之为感染性疾病的“铁律”——不可违背。
☆ 国内实际违背却不能更多。甚至为了应付检查、为了完善病历才留标本。
6.微生物学证据：方法、标本、微生物种/特异性成份三结合。分离株信息多数情况下是评价其他证据的金标准。
☆ 方法学评价（敏感性、特异性、预测值）、标本特质（部位、合格、性状/性质）、种属指向。这些信息的不同，导致证据的作用各异。确诊性证据：三者最优，并且各疾病有各自细节规定。
☆ 三者是关联对应关系，不可分割。比如全血不做常规革兰染色，粪便标本不做常规革兰染色，阴道分泌物和粪便标本不做普通培养。
☆ 分离株是微生物学的特质，是微生物学不同于医学检验其他分支的关键。其他医学检验分支是从标本到结果的单一工作模式，是谓直接检查（direct examination）。微生物学除了该模式（比如标本直接涂片、标本直接进行分子生物学检查等）外，从标本到分离株，从分离株再到基于分离株的诸如分型、毒素、药敏、同源性、流行病学等检查/调查，是微生物学特有的一种工作模式，国际上称为基于培养的检查（culture-based examination）。分离株是临床微生物学的核心。
☆ 涂片（包括微生物学染色和病理学染色）所见微生物，是感染性疾病的最直观证据——菌体特征、炎症反应、其他特征性表现等一目了然。涂片是除培养外，感染性疾病的最重要检查之一，往往会有独特发现或提示。除特例外，原则上讲，所有培养的标本都应该进行涂片。国内临床实践寓于医生的认识水平或医嘱流程，过于轻视涂片，亟需改变。而实验室可以适度地主动弥补这个不足。当然也不必矫枉过正，把涂片的价值绝对化。
☆ 病理学所见微生物，本质上是微生物学证据。这是微生物学和病理学的交集。从微生物学角度看，病理学只是手段而已。盲目夸大病理学，其实是对微生物学的无知或反动。
☆ 耐药性检测：四大类病原体都要考虑耐药性。经验治疗考虑推测病原体的耐药率——实验室报告的累积药敏数据，靶向治疗基于具体的菌种和药敏试验结果。不过，作为体外试验，目前的药敏结果的预测性并不理想——尤其是耐药结果（不包括天然耐药）对于治疗失败的预测。
☆ 分子生物学和免疫学以其敏感、特异、快速而独具魅力。泛引物PCR和覆盖全部微生物的芯片技术，是针对未知病原体的最有价值的未来方向。
7.确诊：是临床诊断基础上的微生物学诊断。大多数感染性疾病，以获得病原分离株为诊断金标准。在没有分离株的情况下或有分离株的同时，部分以涂片特异性发现（包括病理学所见微生物）为确诊依据，部分以病原成份（核酸、抗原、毒素等）和抗体单独或综合为确诊依据。
☆ 感染性疾病的特质：内环境里出现了微生物。
☆ 按没有微生物学证据、有初步的微生物学证据、有微生物学确诊证据，感染性疾病可以分为拟诊、极似诊断、确定诊断3个层面。
☆ 从临床理念而言，有分离株时，一般而言分离株信息（种属、量、毒力等）是确诊层面证据。涂片所见只是极似诊断层面证据，诊断层面比分离株低。涂片的非特异性表现，只有结合特异性检查（如抗原或核酸），最终得出了种属层面的结论，才有可能单独成为确诊证据。
8. 经验治疗：指没有微生物学证据，根据风险因素、症状体征和其他非微生物学证据，进行的抗感染治疗。经验治疗对应拟诊断。
☆ 必要性：不是所有的患者都需要经验性抗微生物治疗（部分不需要治疗，部分只需靶向治疗）。
■ 如自限性疾病，不需要治疗
■ 如慢性骨髓炎、晚期慢性假体关节感染，只要靶向治疗。
☆ 经验治疗三原则：包括部位、严重程度、可能的病原及耐药性。
■ 部位涉及标本取材、涉及药物穿透力。
■ 严重程度指感染的严重程度，不是单纯的基础性疾病的严重程度。
■ 比一般意义病原谱窄。是基于病原谱与患者个体特征、风险因素的对可能病原的推断。
☆ 根据经验治疗有效时广谱药物的抗菌谱反推病原，除了特例，基本不可信。
9.抢先治疗：特定情况下已经常规化的一种治疗方式。抢先治疗对应极似诊断。
☆ 比谁抢先？比确诊抢先！是尽可能在加重恶化前启动尽可能有证据的、有针对性的抗微生物治疗。
☆ 病毒学领域已有定论。真菌学领域理念公认，证据在发展、完善之中。
☆ 细菌学领域实践起步早，理念却成熟慢。
宁永忠. 细菌性感染性疾病的诊断分级[J]. 中华传染病杂志,2015,33(1):49-52.
10.靶向治疗：经验治疗效果分析+确诊的微生物（种属信息，药敏信息）。靶向治疗对应确定诊断。
☆ 需要关注，是否规律、有意义地进行了经验治疗效果评价。普通患者3天一评价、危重患者1天一评价，评价结果要明确记录在病历里。
☆ 是否会用药敏信息，是否明了药敏试验结果在经验治疗、靶向治疗中的作用？这是临床医师、临床药师的难题，实验室同道可以宣介、培训。
11.疗效分析和疗程确定：临床效果分析+微生物学分析。
☆ 明确临床效果分析的时机、指标、记录。
☆ 需要关注，是否获得了微生物学分析的证据。会针对治疗效果来留取微生物学标本吗？国内罕有。实验室同道可以宣介。
12.感染控制：基于病原、患者群、循证规律的预防、控制。不仅仅是科学和医学，还包括行为学。
☆ 病原是根本的、决定性的。某种意义上讲，感染控制=病原控制。
☆ 预防用药针对最可能的病原。感染灶控制，可以迅速减少病原的浓度。患者隔离，能够防止微生物的人际播散。
☆ 循证规律：很多未知需要探索。要重视已有的证据。
☆ 非强制性地控制人的行为：极具难度。强制容易说服难。
13.病原与疾病：诊断、治疗和控制的综合性
☆ 实验室层面综合、临床层面综合。后者对实验室人员极具挑战。
☆ 不要把单一证据绝对化。
☆ 微生物学诊断最好是多个证据综合佐证。
☆ 微生物学证据与非微生物学证据并重。治病，更要救命。
☆ 非抗微生物药物治疗：感染灶、基础性疾病、免疫力调节。有时不可或缺，有时起决定性作用。
14.病原确立、疾病判断：时空演化、相对性、不确定性、个体变异性——科学的实证、医学的循证、哲学的辩证，是我们永恒的主题！
☆ 孤证的立与不立。
☆ 动态的变与不变。
☆ 未知永远多于已知。既能够发现、遵循、利用规律（群体、个体），但也总有例外。
☆ 正确具有相对性，相对于人类认识、医技主观认识和客观技术条件。因此除去主观因素外，错误也有一定必然性。
☆ 实用技术没有100%（敏感性、特异性、预测值）。微生物与疾病的变异、变化，个体化差异，都有影响。
☆ 特殊与常规。把常规工作特殊化，是浪费资源，不符合医学经济学。而只有常规工作没有特殊服务，说明能力有欠缺，思考待提高，服务需加强。
☆ 工与合作。我们有学科独立性，必须学会独立思考。只有独立，才能医主检辅；不独立，只是医主检附——附庸而已。另一方面，我们也应该基于微生物学和医学，积极主动地从临床角度去判断，但这种判断应该是理性的、而且保持一定限度。如果想完全替代医生、药师的判断，那是越位鸠占鹊巢，不是合作彼此双赢。
一点陋见，欢迎吐槽和反馈！大家（大牛、专家）一笑，大家（各位在一线工作的同道）也一笑！O(∩_∩)O哈哈~
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