责任编辑:宁永忠 鲁炳怀
女童阴分中的流感嗜血杆菌
宁永忠 北京大学第三医院
每天在群里学习。某日遇到成人女性阴道分泌物培养(非靶向)的话题。我建议把这个医嘱取消,改为靶向培养。比如疑似性传播感染,则针对性病病原体。孕妇GBS(无乳链球菌)筛查,则直接开GBS筛查。怀疑念珠菌性阴道炎且需要培养,则直接开念珠菌培养。不要开具笼统的“阴道分泌物细菌培养”。目前我仍然持此建议。另,如果接种了血平皿,有金葡菌和GAS(化脓链球菌)生长,建议提示临床。
上面建议针对成人女性,不针对儿科。儿科看来有所不同。我自己日常工作接触儿科较少,借群里讨论女童阴分Hin(流感嗜血杆菌)之际,也学习了一下文献。
先区分一下。这里不讨论尿道炎和尿路感染,Hin一般认为是儿童尿路病原。也不讨论PID(盆腔炎症性疾病)。盆腔是正常无菌部位,任何细菌的存在都是异常。Hin是PID的公认病原。这里只讨论外阴阴道炎,标本是阴道分泌物。
翻了手里的英文资料,一开始笔者挺诧异的——大部分都没有写Hin。
1. PPID7:疾病章节、菌章节未及
2. MCM11:菌章节未及
3. Pediatric Infectious Diseases: the Requisites in Pediatrics, J M Bergelson et al. By Mosby. 2008. 未及
4. Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases, C J Barker. 《儿科感染性疾病图谱》方峰主译. 人卫,2008. 未及
5. 尼尔森儿科2015:
a) 120章性传播疾病:p991表格120-4阴道分泌物增加的原因,未及;全章未及
b) 194章嗜血杆菌属:少见(rare)感染列出11个,未及;全章未及
6. 尼尔森儿科抗微生物治疗口袋书2010-2011:未及。非性病病原体只提到3个菌:念珠菌、志贺菌、GAS。
7. 欧洲儿童感染性疾病蓝皮书2011年第3版中译本:疾病章节、菌章节未及
8. PPPID中译本,原书1997年第1版:疾病章节、菌章节未及
9. PPPID 2008年第3版:
a) 55章尿道炎、外阴阴道炎和盆腔炎:仅Box 55-1提及。全章其余未及该菌。
b) 菌章节:未及
这意味着,从1997年到今天,若干感染性疾病乃至儿科感染性疾病专著中,这个话题几乎都没有涉及Hin。亲,你/妳觉得奇怪吗? ^_^
唯一的例外PPPID3,其Box 55-1题目是:青春期前外阴阴道炎的常见或重要病原学因素(Common or Important Etiologic Factors in Prepubertal Vulvovaginitis)。其中非感染因素9,非性传播相关病原11个,性传播病原和其他情况7。非性传播的病原包括:志贺菌属、小肠结肠炎耶尔森菌、肠道杆菌(Enteric bacilli,字面含义是肠道的所有杆菌,实际指肠杆菌科的革兰阴性杆菌)、金葡、GAS、Hin、Enterobius vermicula(蠕形驻肠线虫/蛲虫)、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、念珠菌属。只有名字,没有构成比;没提顺序依据;没有引用。注意,没有支原体。
笔者手里没有美国AAP红皮书,也没有另一本儿科感染巨著(Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases: Expert Consult.)——这是与PPPID并列的最重要儿科感染书籍。等遇到再细看。亲,如果你/妳有阅读,可以讨论。
之后自然是Pubmed数据库检索。还好,用'haemophilus influenzae' and (Vulvovaginitis or vaginitis) 检索,仅仅29条。注意,这里有成人文献,需要剔除。另外,会有漏检,比如使用genital tract infections的情况。儿科:
第1篇是1969年[1]。无摘要。笔者此时还没有出生,O(∩_∩)O哈哈~
第2篇是1981年,匈牙利文献[2]。无摘要。笔者此时刚吃饱......^_^
第3篇就到了1987年[3]。无摘要。
第4篇到了1995年,澳大利亚综述[4]提到,儿科外阴阴道炎病原包括线虫、GAS和Hin。
第5篇是1996年,西班牙语文献[5]提到,月经前女童伴外阴阴道炎262例,70 (28.7%)有病原检出。病原包括GAS 8(3.0%),白念珠菌4(1.5%)。不确定病原因子(uncertain etiologic agents)中,Hin最多占7.6%。应该说,直到1990s中期,Hin的致病地位是不确定的。
英国专家Cox RA于1997年[6]和2002年[7]两度撰文认为,女童外阴阴道炎中Hin是被低估的病原。摘要中没有就致病地位进行讨论,直接说Hin是病原。正文讨论提到,1987年文献[8]明确了病原地位。可惜pubmed没有该文献摘要,网上也无全文。等获得原文笔者再行细读;笔者很好奇,2页的论文如何明确致病地位?^_^ Cox RA后一篇文章提到,Hin所致感染容易复发,惜无后续报告,如果证实,值得重视。
2006年台北学者报告了病例报告[9]。2例青春期前外阴阴道炎,脓性分泌物,没有性暴露和性侵害(sexually abuse),各自分别有Hin和淋病奈瑟菌分离。抗生素治疗反应良好,无复发。病例报告是针对不符合规律的例外进行报告的。此处淋菌,显然是因为没有性行为(笔者很惊讶)。而此处Hin,显然是因为还不认为它是公认的病原,如果公认是病原,就没有必要报告了。
维也纳学者研究了疑似性虐待(sexually abuse)儿童的细菌定植[10]。下列细菌定植很常见,Hin 9.1%,与临床症状无关。(阴道加德纳菌 24.0%、肠杆菌科 41.3%、流感嗜血杆菌 9.1%、甲型溶血链球菌 28.9%、GBS 6.6%、凝固酶阴性葡萄球菌 30.6%、金黄色葡萄球菌 8.3%、铜绿假单胞菌 4.1%、拟杆菌属 15.7%、普雷沃菌属 19.8%、克雷伯菌属 3.3%、棒状杆菌 16.5%、脲原体 7.4%)此文明确列为定植。
后续克罗地亚研究论文[11]、意大利综述[12]、土耳其研究论文[13]、韩国研究论文[14]摘要中直接认为Hin为病原。笔者没读全文。
塞尔维亚研究论文[15]引用文献提到,没有外阴阴道炎时可以分离出Hin[16];此部位分离出(类似Hin的)微生物不必然意味着感染,其解释需要基于临床背景。
韩国研究论文[14]值得关注的一点:104个进行会阴部卫生护理(perineal hygienic care)的患者中,76.9%有症状的显著改善,而没有使用抗生素;而且,这种改善在有或没有特定病原的患者之间,没有差异。这提示我们,抗生素不是必然。
笔者无意掉书袋,也不是“故步自封”。\(^o^)/~ 笔者只是想厘清信息,理清思路。通过学习,笔者明确了几点:
1. 没有外阴阴道炎时,Hin在该部位可以分离,可能定植,不必然是致病菌。即使致病,也是条件致病菌。
2. 这些正常定植菌的多少增减,反映的是菌群的变化。由此其干预也不必然使用抗生素。
3. Hin的增加,是菌群失调或性传播感染的因/始动,还是果/继发,尚不清楚。笔者相信,至少部分患者,应该是果、是继发。
4. 女童外阴阴道炎中,Hin的致病性尚无研究证据。只有流行病学信息和个例报道。作为临床疾病一般规律,欠缺还很多。
5. 临床开具阴道分泌物培养的前提是外阴阴道炎或阴道脓性分泌物。这个临床前提需要满足。
6. 临床检查前,还需要除外或同时检查性传播疾病病原体。有性病病原体,不必考虑Hin。
7. 如果允许,标本最好是阴道高位拭子(high vaginal swab)[17],而非单纯的阴道拭子。
8. 前提(外阴阴道炎或阴道分泌物增加、排除了性传播疾病病原)存在时,没有其他疑似的非性病病原存在(见PPPID3 Box 55-1)的情况下,Hin纯生长、或优势菌生长[17, 18]时,实验室可以报告。不纯,或非优势,或有其他病原,建议不正式报告,仅提示性报告。
9. 结果解释一定要结合临床。没有症状,一定不能抗生素干预。
10. 有症状,也不必然要使用抗生素;针对性使用抗生素1周无效,需要停止抗生素。
11. 个人卫生行为调整等,大有可为。
12. 如果您所在实验室,报道了很多该标本Hin,甚至在没有适应征、非优势菌情况下都有报告,笔者建议谨慎!
回到起点。成人不建议非靶向培养,可以取消笼统的“阴道分泌物细菌培养”医嘱。而通过上面信息我们知道,儿童可以进行非靶向培养。医生开具阴道分泌物细菌培养,一定前提条件下,实验室应该分离(PPPID3):
金葡、GAS、肺炎链球菌
志贺菌属、小肠结肠炎耶尔森菌、肠道阴性杆菌
Hin、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌
念珠菌属
用什么平皿、什么培养条件,不必我置喙啦!这些菌基本都是条件致病菌。其临床解释类似。可能需要强调的是金葡和GAS,二者的毒性更强、可以形成中毒性休克综合征和播散性感染。
各位亲,意下如何?大家一笑!O(∩_∩)O哈哈~
参考文献(书籍参考文献略):
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[5] Pena MJ, Campos-Herrero MI, Ruiz MC, Rodríguez H, Lafarga B. Microbiological study of vulvovaginitis in premenarcheal girls. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1996 May;14(5):311-3.
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