【规范与指南】NCCN癌症相关感染指南

责任编辑：宁永忠  鲁炳怀

 NCCN癌症相关感染指南

作者：宁永忠 审阅：鲁炳怀

NCCN是美国综合癌症网（National comprehensive cancer network），它制定、出版了一系列癌症临床实践指南（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology）。在癌症相关指南中，NCCN指南是地位最高的指南之一。该指南的格式十分新颖，以线程图方式展现信息，与其他指南差别很大。今年NCCN更新了癌症相关感染指南（Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 2.2016）(www.nccn.org)。

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该指南主体内容包括2部分：感染表格（Infections Table of Contents）和讨论。该指南目录：

• 专家组名录

• 指南升级总结

• INF-1到INF-8是各种预防措施。包括抗细菌、抗真菌、抗病毒、疫苗等信息

• FEV-1到FEV-11是粒缺发热初始评估、风险评估、门诊治疗、经验治疗、位点特异性评估和治疗、随访等。比如FEV-8是肺部浸润。

• FEV-A到FEV-D是药物表格和风险评估源（Risk Assessment Resources）。

• 讨论：这一部分内容非常详实具体。

 FEV-1是粒缺发热初始评估，见下图。

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左栏临床表现：

• 发热：单次体温：口腔≥38.3℃；或口腔≥38.0℃持续超过1h

• 粒缺：<500><1000>

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中栏发热粒缺初始评估：

1.位点特异性评估包括：

• 血管内装置

• 皮肤

• 肺部和鼻窦

• 消化道

• 阴道、直肠周围

• 尿路

• 神经系统

2.补充病史信息

• 主要并发疾病

• 最后化疗时间

• 之前感染史

• 近期抗生素治疗或预防

• 药物使用

• 暴露

   相似症状他人

   宠物

   旅游

   结核暴露

   近期血液制品使用

   大麻吸入

3.实验室/影像学评估

• 全血细胞计数、分类计数、血小板、BUN、电解质、肌酐、LFTs

• 考虑胸部影像学、尿液分析、动脉血氧

• 有呼吸道症状的所有患者都要进行胸部影像学检查

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右栏微生物学评估：

1. 血培养2套，每套2瓶。方式：

• 1套经皮从外周静脉采集，1套经导管采集。这是首选方式；

• 2套都经皮从外周静脉采集；

• 如果不能从外周静脉采集，则2套都经导管采集。

2. 尿液培养，如果有症状；插尿管；尿常规异常

3. 位点特异检查

• 腹泻：CD、肠道病原

• 皮肤：抽吸、活检

• 血管装置：置入位点炎症，考虑常规、真菌、分枝杆菌

4. 病毒学诊断

• PCR、DFA

• 皮肤黏膜的水泡、溃疡病损

• 呼吸道病毒症状时取喉部、鼻咽部，尤其是暴发期间

FEV-2是粒缺发热初始风险评估，见下图。

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低风险——没有高风险因素，多数属于下列情况：

• 发热出现时患者是门诊状态

• 和急性并发症无关，独立于住院患者的治疗和密切观察

• 预期严重粒缺时间短，≤100个/ml持续<>

• 良好的执行状态（ECOG 0-1）

• 没有肝脏异常

• 没有肾脏异常

• MASCC风险指数评分≥21 b

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高风险——下列任一风险因素:

• MASCC风险指数评分<21>

• 发热出现时患者是住院状态

• 明显的医学并发症或临床不稳定

• 预期长时间严重粒缺≤100个/ml持续≥7d

• 肝脏异常：转氨酶≥5倍正常上限

• 肾脏异常：肌酐清除率<30ml>

• 无法控制的或进展性癌症 c

• 临床表现为肺炎，或其他复杂感染

• 使用阿仑单抗alemtuzumab

或

• 黏膜炎3-4度（mucositis grade 3-4）

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后面讨论部分详实具体，深入精要。比如肺部感染，涉及:

• 鉴别诊断

• 仔细分析：症状初始、病原接触、旅游、住院、动物接触、水接触、暴发

• CAP：血培养和痰培养；病毒考虑，副流感无季节性

• VAP：参照2005 IDSA指南（译者按，已有2016升级版）；MDR风险因素

• 粒缺伴肺部浸润：病原可能肠科、铜绿、金葡、其他；病毒和真菌；因为粒缺，实变和痰可能缺失；血培养、胸片、痰革兰染色、痰培养

• 粒缺伴细胞免疫缺陷：细菌、曲霉和其他丝状真菌、新型隐球菌、双相真菌、军团菌、PCP、TB、NTM、奴卡、病毒

这些讨论和前面的推荐、线程是相得益彰、彼此互助的！比如肺部浸润FEV-8：

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其中检查包括：

• 血培养、痰培养

• 依据下列风险进行考虑

  鼻洗液，病毒快速检查w

  军团菌尿液抗原检查

  血清GM试验、G试验，针对霉菌风险（在中等或高度风险人群，见INF-1）

  胸部CT以更好地明确浸润

  考虑BAL，包括GM，尤其是对初始治疗无效、或弥散性浸润表现

  考虑诊断性肺活检

这些信息、理念、流程不仅仅对粒缺发热患者有价值，应该说对所有感染性疾病相关患者的诊断、治疗、预防、控制都有提示！希望大家重视！

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