整理：杨礼 深圳大学总医院
审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院
温馨提示：文末附有中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）肖志坚教授音频答疑，欢迎大家认真收听学习！
致谢：非常感谢血液大咖肖志坚教授在百忙之中抽出宝贵时间为广大群友答疑解惑！同时感谢蔡文宇老师的热心帮助！
2020年3月20日晚，在苏州大学附属第二医院张宏老师刚刚结束形态学课堂第十一讲'单核细胞正常和异常形态学”公益授课后，沈玉雷老师在“全国形态学诊断学术交流群”里提出了一个问题：“幼稚单核细胞在MDS病人里算不算原始细胞等同细胞？”引发了广大群友热烈而有深度的一场大讨论。您平时有思考过这个问题吗？先来看看群里各位专家和老师们的精彩讨论。
精彩讨论：
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：幼稚单核细胞在MDS病人里算不算原始细胞等同细胞？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：算，幼稚单核细胞本身就属于原始细胞等同细胞吧。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：WHO里没有说，WHO只说了几种情况。早幼粒细胞只是APL时才算原始等同细胞，MDS时不算。下面原文说得很清楚：
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：FAB里没说MDS时幼单不属于原始细胞吧？
温凌玉-河南省周口市中心医院：幼稚单核在MDS病人中会和不成熟单核细胞混在一起，不易区分，因此MDS中原始细胞应该是以较典型的原幼细胞做分类计数？在MDS，有时幼稚单核细胞和不成熟单核细胞确实不易区分。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CMML在很久之前属于MDS。
冷梅-青岛市第八医院：后来CMML从MDS出来了，归入MDS/MPN。所以幼单也从MDS出来了。
梁委军-柳州市工人医院：赞同幼单也分出来了。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：CMML不算MDS，白细胞增多不符合MDS。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：MDS-EB-1和EB-2时原幼单核我都计数。WHO还说异常中幼粒不是原始细胞等同细胞呢。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：t(8；21) 原始细胞1%也可以诊断。
温凌玉-河南省周口市中心医院：在M2b就是原始细胞等同细胞了。
冷梅-青岛市第八医院：幼单等同于原始细胞，应用于MDS的话，就算认得准，MDS-EB就会不严格了。幼单不数，原始髓系细胞确实够了，或者Auer小体，才下EB。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：MDS-EB-1和EB-2时原幼单都计数？？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我都计数。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：这个要有专家共识，不能一家算，另一家医院不算。至少WHO没说算。
冷梅-青岛市第八医院：异常中幼粒等不等同于原始细胞，不太重要，基因和染色体才是关键，提示即可。
梁委军-柳州市工人医院：WHO 也没注意到MDS 时哪类细胞等同于原始细胞，不过个人倾向于上述说的。
冷梅-青岛市第八医院：幼单我不数，因为MDS里EB是最高一级，所以谨慎。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：没有专家共识，自己做主就有风险。
梁委军-柳州市工人医院：MDS 有转化为白血病的高概率，所以白血病界定的原始细胞应该也等同于MDS 界定的原始细胞，可以这样认为吗？
温凌玉-河南省周口市中心医院：道理上说都计数，但实际中还是计数典型的原幼细胞(如有清晰核仁或染色质明显疏松)，而不典型的幼稚单核细胞一般都会放弃。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：WHO对幼单算原始细胞等同细胞说得很清楚!
冷梅-青岛市第八医院：把异常中幼粒当成原始细胞，基因和染色体阴性，也还是不能诊断。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：白细胞增多时诊断MDS就要小心。
温凌玉-河南省周口市中心医院：但实际在形态上CMML病人不成熟单核细胞和幼稚单核细胞界限分不清时多宁愿偏右也不偏左，或者就等流式结果。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：对啊，所以分不清楚是CMML还是MDS幼单都不计数到原始细胞吗？如果一个怀疑MDS的患者原单占1%，幼单占18%，你们还划到MDS-EB1吗？
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：CMML都有持续外周血单核增多，和MDS外周血不一样。还要看单核绝对值，不仅仅10%。
温凌玉-河南省周口市中心医院：我在实际工作中当数值处于敏感值的时候就会和临床医生沟通，等流式结果出来后结合流式再出骨髓报告。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：按照WHO对原始等同细胞规定是没有错的。
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：沈老师，WHO对原始细胞没有明确定义的，只是沿用了IWGM-MDS对原始细胞的定义，所以原始细胞包括了原始粒细胞、原始单核、幼稚单核，以及原始巨核细胞4大类。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：WHO里也没说III型原粒是原始细胞，它是不是原始细胞？
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：看来大家意见不一致，讨论一下吧。
冷梅-青岛市第八医院：骨髓形态学的诊断标准看起来不难，但是如果思考起来，很多细节会被忽略。
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：III型原始细胞是由Goasguen等人提出来了，他们对18例MDS进行总结后，发现分类III型原始细胞对MDS的预后分层有更加清晰。但是III型原始与II原始细胞不好把握，所以一直未被采用。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我的意思是ELN里幼单算原始细胞等同细胞吧？
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：幼稚单核细胞等同于原始细胞是对的。
冷梅-青岛市第八医院：比方说，就是把异常早幼粒说成是原始细胞，最后基因阴性，还是不能诊断为APL，不能用维甲酸。把异常中幼粒当成原始细胞，最后染色体和基因都是阴性，也不能诊断t(8；21)，预后还是不好。
梁委军-柳州市工人医院：都按同一个标准，那么大家对于MDS的判断就都统一，如果不是同一标准，那最后的诊断就会有所不同，治疗方案和效果会不会有不同？
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：但是在MDS诊断时，幼稚单核细胞出现不要轻易诊断MDS，毕竟MDS时幼稚单核相对比较少，有可能是CMML或AML。因为诊断是综合的。
冷梅-青岛市第八医院：其实MDS-EB幼单不多，真遇到1%和18%的极端，有多少人会下EB2？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：反正MDS我是一直把原幼单划到原始细胞里来算的。
岳保红主任-郑州大学第一附属医院：WHO的总体思想在疾病大框架下观察、分析细胞，不是在细胞框架下判别、分析疾病。很多时候界定某些细胞数是分亚型用的。不成熟单核细胞、原始细胞等同细胞的使用都有特定场景的。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：同意特定场景说法。MDS也有伴单核增多的，但不是CMML。
冷梅-青岛市第八医院：三系低的MDS伴单核多，就不是CMML。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：MDS病人幼稚单核我不算进原始细胞计数。
温凌玉-河南省周口市中心医院：沈老师，典型的幼稚单核细胞(虽然核有较强的立体感，胞浆丰富，浆中可见大量嗜天青颗粒，但染色质疏松，核仁清晰)应该还是算到原幼细胞里吧？
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：如果考虑MDS，就不算。如果MDS外周血进展到CMML, 是另外一回事了。
冷梅-青岛市第八医院：其实真正应该讨论的还是幼单划不划到原始细胞用于诊断MDS-EB，因为涉及比例问题。而异常中幼粒和异常早幼粒等不等同于原始细胞，意义不大，因为诊断靠基因。
冷梅-青岛市第八医院：我报M4或者M5时都是把原单，幼单分开数的，分开报的，描述时说原幼单占多少%，所以我的概念里没有谁等同谁，幼单就是幼单，套诊断标准时会考虑哪一型，才会用到。所以关键是MDS的比例计数标准统一。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：不知道其他专家老师们怎么报的，真是有意思的问题。
岳保红主任-郑州大学第一附属医院：其实没有这么复杂和纠结的，建立在疾病框架下分析、观察细胞的理念。
巩文玉-北京儿童医院：我们报形态还是按AML，NOS里亚型分出的，即原来的1-7。至于更进一步的分层，是由临床医师综合其它检查结果去做的。我们只负责纯形态上的报告。
冷梅-青岛市第八医院：难道老师们都是把异早/异中/幼单数到原始细胞里或者报原幼细胞里，然后结论M3，M2b，M5b？既然报异早了，诊断AML-M3了，它是不是原始细胞又能怎样，不影响诊断。只有幼单才是主角，直接影响到EB1还是EB2，还是MDS-MLD？
墙星-陆军军医大学新桥医院：可不可以这样理解，原粒、原幼单、异常早幼粒，异常中幼粒细胞等同于AL样细胞，只不过细胞分化的阶段不同。原粒和或原幼单的划分，主要是1245的区分，M3就是形态上的异常早幼粒。异常中幼粒，主要还是在国内专家提的M2b里面，等同于原始粒细胞，而在MDS或CMML不等同于原始细胞。在MDS原始细胞增多型和CMML原始细胞增多型的原始细胞划分，自己觉得原始粒细胞和原幼单核细胞等同于一类细胞，或者说价值相似。CMML的骨髓原粒加原幼单大于5%小于20%就是CMML1， CMML-2。当然外周血计数和单核细胞的比例很重要，而且外周血白细胞13×109/L这个界限也很重要。白细胞如果小于13×109/L，且单核细胞比例小于10%和绝对值都小于1×109/L，外周血涂片和或者骨髓单核细胞增多，就是MDS伴随单核细胞增多型，反之就是CMML，在CMML里面，原粒和或者原幼单大于5%小于20%就是CMML伴随原始细胞增多型。
冷梅-青岛市第八医院：墙星老师思路清晰，请教一下MDS时如果因为原始少而幼单多，而导致分型为EB2时，墙星老师会怎么做？
墙星-陆军军医大学新桥医院：分型标准是死板的，很多时候的某些具体病例，形态分类下来，可能适合的结果不只一个，具体问题具体分析，综合临床表现和相关检查结果，可以出描述或者建议性的结果，不一定非要那么的绝对。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：墙星老师，在WHO里明确的幼单在CMML里算原始细胞等同细胞，但在MDS里没说。
墙星-陆军军医大学新桥医院：如果是形态典型的幼稚单核细胞，而且数量绝对增多，那么可不可以理解肿瘤细胞性增生呢，如果是，那么为什么不能理解为等同于原始细胞样的一类细胞呢？标准是放在那里的，但是使用的人可以灵活应用。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：国内国外各有所长，WHO和FAB也不是排斥的，而是互补的，就像MICM综合诊断，形态和流式、基因、染色体是亲密盟友，互相取长补短，不是非彼即此的。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：国内应该有统一标准。WHO基本是西方共识。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：没有统一的还有很多，比如今晚张宏老师讲到的M5a，是占单核细胞＞80%？还是占全部有核细胞？还用不用NEC？M0-M7用不用NEC，大家的诊断标准的确需要统一共识，才能够互通互认。忽然想到一个问题，CML时幼单细胞算不算原始细胞等同细胞？上面WHO没说，难道不算吗？我一直是算的。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：CML急变时算。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CML急变成M7时幼单算不算原始细胞等同细胞？上面WHO没说算。实际工作中有些CML原始细胞不是原粒，是原幼单。
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：这就是大家没有统一标准的缘故。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我觉得是统一的，只是没人提出来这样的问题。那幼单占18%的MDS，过几天转为M5了原幼单占22%了，如果最初幼单不算原始细胞等同细胞，这不符合疾病的发展规律。朱建锋老师iMorphology微信平台发布过一篇文章《外周血分类原始细胞百分比需要ANC计数吗？》
沈玉雷老师-美国亨利福特医院：18%和22%治疗上没有区别。
王巍-上海岳阳医院：我理解一种细胞是不是原始细胞等同细胞主要看他的白血病性或者说克隆性，要是能做一些MDS中原始和幼稚细胞形态+FISH等这类可以把形态和克隆性结合在一起的研究，可能对这个问题的回答会令人信服。
冷梅-青岛市第八医院：我们都知道WHO给异常中幼粒等同于原始细胞的特定场合没提到MDS，同样给幼单等同于原始细胞的场合时也没提到MDS。其实WHO对于MDS的原始细胞里没有幼单的，但是我们国内觉得应该有，CML加速时也应该有。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：难道幼单在M2里也不算原始细胞等同细胞吗？上面的WHO里说的几种情况没说不等于不算啊。
冷梅-青岛市第八医院：M2时幼单我是不算的，因为原粒够了是M2，原粒、原幼单都够了是M4。在M2时，幼单会报，但是不算原始细胞。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：WHO这里只说了幼单在M5a、M5b、M4、CMML里是原始细胞等同细胞，M2里幼单应该是原始细胞等同细胞的。
冷梅-青岛市第八医院：M2、4、5亚型的区分，不就是原粒、原单、幼单，各自比例来区分吗？都算原始，就是一个型了。
李婷-丽水市人民医院：前两天肖志坚教授讲课截屏：
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：幼单核细胞、急性早幼粒细胞白血病的粗颗粒和细颗粒早幼粒细胞、M2b的异常中幼粒细胞为原始细胞等同细胞(应归入原始细胞计数中)。这里早幼粒细胞和异常中幼粒细胞前面都有限定语，分别是急性早幼粒细胞白血病的和M2b的。但幼单细胞前面没有限定在M5a、M5b、AMML、CMML里。上面写得很清楚。如果IWGM-MDS工作组把幼单细胞不算原始细胞等同细胞，为什么这里只说了不成熟单核细胞不算原始细胞等同细胞？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：《血细胞形态学分析中国专家共识（2013年版）》与肖志坚教授观点一致！这也是我唯一能找到的中国专家共识了。
茹进伟-乐昌市人民医院：肖志坚教授在他2018年出版的《骨髓增生异常综合征肖志坚2018观点》书中写到幼单归到MDS等同原始。
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：
Monoblasts and promonocytes, however, are rare in MDS, and their presence is rather indicative of CMML or AML with monocytic differentiation。原始细胞是包括了原单与幼稚单，同时区别原、幼稚单没有太大意义（其实也非常难区分：幼稚单核仅仅是核出现扭曲外，其他一切与原单一致）。那么为什么要辨识出幼稚单核，其实主要是与不成熟单核或者叫异常单核（WHO称谓），不要混淆两者，因为比例的差异会出现M5（a/b）、M4与CMML不好鉴别。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：是的，实际上工作时分类时原幼单可以划到一起的，花时间去辨哪个是原单，哪个是幼单，不如好好去分辨哪个是幼单，哪个是不成熟单核。
朱建锋老师-复旦大学附属中山医院：在MDS中计数原始细胞时，遇到幼稚单核的概率是罕见的。如果遇到了要注意是不是其他类型白血病如M5，M4,或CMML的可能性大。那么建议还是要结合临床、病史与其他检查以明确。如果一定要计数在原始细胞可以的，但是最终诊断不是以我们的骨髓报告就这么简单诊断的（有所为反而不为了），疾病诊断是全面的特别是临床。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：是的，MDS本身就是个排除性诊断。
墙星-陆军军医大学新桥医院：自己的理解AML和MDS，广义上来讲，都是髓系肿瘤，AML的原始细胞，应该是具有原始细胞样的细胞(恶性程度或者肿瘤性的异常细胞也就是等价的原始细胞)包括了原始粒细胞，原幼单核细胞，特殊形态学类型的异常早幼粒细胞，异常中幼粒细胞，原始红细胞和原始巨核细胞。形态学分型的时候，M1、M2、M4、M5主要是原粒和或原幼单核细胞的比例问题，M3对应异常早幼粒，M2b对应异常中粒细胞，但是国际上并没有这一形态学分类亚型，而且异常中幼粒细胞并不是那么特异，除了在典型的M2b出现，在M2a、M4、MDS、MDS/MPN都会出现，当然这个就要涉及染色体和基因了，如果ETO+那么综合诊断就是ETO+AML，如果阴性呢？而且并不是所有的M2b都是ETO+，反之即使没有异常中幼粒细胞，但是也有可能是ETO+，所以就是我自己理解的异常中幼粒的特异性程度不够，只能在原始粒细胞增多伴随出现大量异常中幼粒细胞的情况下，高度怀疑AML-M2b/ETO+，其他还是按具体分类的原始细胞(等价原始细胞)的分类比例来分型。原始红细胞对应纯红血病，原始巨核细胞对应巨核细胞白血病。至于MDS的等价原始细胞的理解，自己觉得还是原始粒细胞加原幼单核细胞更好，因为典型的幼稚单核细胞也是肿瘤性质的原始样等价细胞，价值应该等同于原始粒和原始单核细胞。MDS原始细胞增多型常规的理解，危重程度和往AML进展的可能性，比MLD或SLD等其他亚型还是要严重一些的，那么形态学上怎么体现呢，就是等价原始细胞的比例了，毕竟幼稚单核细胞在除了髓系肿瘤的其他疾病出现的几率还是特别低的，所以自己认为，它的价值跟原始粒和原始单核细胞没有本质的区别。至于病态造血，MDS原始细胞增多型可伴随病态造血现象，也有一些病例主要是以原始细胞增多，但是病态造血不明显或者恶性程度不够。还有就是在原幼单核细胞比例增高，但是不满足的AML或CMML的诊断标准，其实就是有些老师提过的MDS伴单核细胞增多型。
指南回溯
看了老师们和专家们的精彩讨论，心里是不是有答案了呢？如果没有也没关系，我们先来了解一下“原始细胞”及“原始细胞等同细胞”的“前世今生”。目前国外与血液疾病诊疗息息相关的指南或共识主要有四大协作组或学术机构：最为熟悉的是法美英（France-America-British, FAB）协作组，其次为WHO、国际MDS形态工作组（IWGM-MDS）和欧洲白血病网（European Leukemia Net, ELN）。这四大机构都有对原始细胞的形态及原始细胞等同细胞做出各自的形态学描述和界定标准。现在按照下图中相关指南制定或更新时间线进行原始细胞及原始细胞等同细胞的相关解读。
国外指南和共识
1976年FAB协作组[1]
1982年FAB协作组[2]
1982年，FAB协作组首次提出以细胞形态学异常为基础的MDS分型标准，在关于原始细胞描述这部分内容中，提出修订的原始细胞（blast）范畴包括胞浆没有颗粒的Ⅰ型原始细胞和胞浆有少许嗜天青颗粒但具有Ⅰ型原始细胞特征的Ⅱ型原始细胞。当时明确罗列出幼稚单核细胞、原始红细胞和原始巨核细胞不归入原始细胞范畴。给出了早幼粒细胞与Ⅱ型原始细胞的4点鉴别要点：①胞核偏位；②高尔基体发育；③染色质较为致密或形成结块；④颗粒很多和低核质比。
2001年WHO[3]
2001年WHO对FAB标准进行了修订，提出异常早幼粒细胞、幼稚单核细胞、原始巨核细胞和原始红细胞分别在急性早幼粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性巨核细胞白血病和纯红细胞白血病中视作原始细胞等同细胞。病态巨核细胞和微小巨核细胞不纳入原始细胞计数。
2008 IWGM-MDS[4]
由于FAB分型提出的Ⅱ型原始细胞界定是胞浆含少许嗜天青颗粒，但并未给出具体的颗粒数，与1991年Goasguen等人[5]提出的Ⅲ型原始细胞（胞浆嗜天青颗粒＞20粒，但同时具有Ⅰ型原始细胞特征）有时很难区分，为了能准确的计数原始细胞，IWGM-MDS推荐将myeloblast分为agranular （无颗粒）和granular（有颗粒）两种类型，不再根据胞浆颗粒的有无以及多少来分，前者包括FAB分型里的Ⅰ型原始细胞，后者包括FAB分型里的Ⅱ型和1991年Goasguen提出的Ⅲ原始细胞。同时给出了颗粒型原始细胞与早幼粒细胞的鉴别要点：有无明显的高尔基区(见下图)[4]。
为了能够很好地在形态上评估单核细胞系，IWGM-MDS组在2009年[6]提出了将单核系细胞分为4型：原始单核细胞、幼稚单核细胞、未成熟单核细胞和成熟单核细胞，分类标准和形态学描述如下表[6]所示。明确未成熟单核细胞不是原始细胞等同细胞，正确区分未成熟单核细胞和幼稚单核细胞是很重要的，尤其在诊断伴单核细胞分化的AML和原始细胞增多的CMML。
注：上面英文表格的译文。
2008 WHO[7]
2008WHO对于原始细胞及原始细胞等同细胞的描述更加明确和细化。原始细胞包括原始粒细胞（分有颗粒和无颗粒两型，同IWGM-MDS）、原始单核细胞和原始巨核细胞。同时列出了幼稚单核细胞作为原始细胞等同细胞的五种特定疾病：急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性粒单细胞白血病、慢性粒单细胞白血病和幼年型粒单细胞白血病。明确了急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞为原始细胞等同细胞。原始红细胞只有在诊断纯红白血病时视为原始细胞等同细胞归入原始细胞计数。而异常单核细胞（同IWGM-MDS里定义的未成熟单核细胞）以及小的发育异常的巨核细胞和微巨核细胞均不是原始细胞等同细胞。
2013年ELN[8]
2015年的一篇综述
2015年，Invernizzi R等人[9]在其发表的关于MDS经典细胞形态学改变的综述里指出即使目前遗传学和分子生物学改变在MDS的诊断及预后中越来越重要，但对于MDS患者的诊断与分型还是以骨髓细胞形态学改变为基石，因此准确评估各系细胞形态改变和原始细胞的准确计数对MDS的诊断及分型尤为关键。文中对于原始细胞的评估参考了IWGM-MDS工作组，指出原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞和原始巨核细胞应计入原始细胞计数。虽然在MDS中将幼稚单核细胞纳入原始细胞计数，但同时文中指出原始单核细胞和幼稚单核细胞在MDS中是少见的，如果出现原幼稚单核细胞增多，首先应该想到CMML或伴单核细胞分化的AML可能（前面朱建锋老师已经提到过了）。
尽管作者在上面综述中明确幼稚单核细胞应计入原始细胞中，但我们在2008 IWGM-MDS对于原始细胞等同细胞中没有找到幼稚单核细胞。
2016年WHO[10]
2016年WHO对于原始细胞和原始细胞等同细胞的描述同2008年WHO。值得注意的是2008和2016 WHO均未明确表明例举幼稚单核细胞在MDS中可以作为原始细胞等同细胞。
国内专家指南和共识
了解了国外原始细胞及原始细胞等同细胞的“前世今生”，那国内专家指南和共识是怎么界定原始细胞及原始细胞等同细胞呢？
2019年版骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南[11]里并未过多涉及细胞形态学的内容，仅指出“原始细胞”可分为2型：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞；Ⅱ型为有嗜天青颗粒但未出现核旁空晕区的原始细胞，出现核旁空晕区者则判断为“早幼粒细胞”。
2013版血细胞形态学分析中国专家共识[12]的第一部分“名词与定义”中是这样描述髓系原始细胞的：髓系原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和原始巨核细胞，原始粒细胞亦分为原始粒细胞Ⅰ型和Ⅱ型。幼稚单核、急性早幼粒细胞白血病的粗颗粒和细颗粒早幼粒细胞、M2b的异常中幼粒细胞为原始细胞等同细胞。原红细胞只有在诊断纯红白血病时视为原始细胞等同细胞归入原始细胞计数。而不成熟单核细胞以及小的发育异常的巨核细胞和微巨核细胞不是原始细胞等同细胞，不应计入原始细胞计数中。
在这份指南里有较为详细的原始细胞及原始细胞等同细胞的描述和判读标准，但是在原始细胞等同细胞判读的条件下只有幼稚单核细胞没有给出特定条件，其他的如早幼粒细胞、中性中幼粒细胞和原始红细胞都指出了是在特定疾病的情况下才能视为原始细胞等同细胞。
第4版《血液病诊断及疗效标准》[13]一书的MDS章节中对于原始细胞的定义是：骨髓原始细胞包括原始粒细胞Ⅰ型和Ⅱ型、原始单核细胞及幼稚单核细胞。
讨论：
综合以上国内外指南，原始细胞计数包括原始粒细胞（有颗粒和无颗粒两种类型）、原始单核细胞和原始巨核细胞（但在MDS中的原始红细胞和原始巨核细胞不应视作“原始细胞等同细胞”）。APL中的“异常早幼粒细胞”、AML-M2b中的“异常中性中幼粒细胞”、急性巨核细胞白血病中的“原始巨核细胞”、纯红细胞白血病中的“原始红细胞”均视为“原始细胞等同细胞”归入原始细胞。目前幼稚单核细胞在以下五种情况下是被视为原始细胞等同细胞：急性原始单核细胞白血、急性单核细胞白血病、急性粒单核细胞白血病、慢性粒单细胞白血病、幼年型慢性粒单细胞白血病。
那幼稚单核细胞在MDS中到底能不能作为原始细胞等同细胞？尽管2016年WHO在MDS篇章中没有明确列出幼稚单核细胞，但综合发表的外文文献，幼稚单核细胞在MDS中是视为原始细胞等同细胞纳入原始细胞计数。国内MDS领域的知名专家肖志坚教授在其多篇有关MDS细胞形态学相关文章[14-16]和编著的《骨髓增生异常综合征肖志坚2018 观点》[17]一书中同样指出在MDS中幼稚单核细胞视为原始细胞等同细胞，应归入原始细胞计数中。我们特意邀请肖志坚教授在“全国形态学诊断学术交流群”为我们答疑解惑（此音频值得大家反复认真聆听学习），在此再次感谢肖志坚教授的悉心指导！！
中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）肖志坚教授音频答疑：
小结：
综上所述，在中国专家共识中，幼稚单核细胞在MDS中应视为原始细胞等同细胞。但在WHO近几版书中未找到幼稚单核细胞在MDS中是不是应计为原始细胞等同细胞。为了能更好地促进国内外同行进行原始细胞及其等同细胞的判读，让MDS的诊断更统一，更具有可比性和重复性，希望下一版《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南》及WHO再版时能进行明确规定。再次感谢沈玉雷老师提出这么精彩、值得深入研究和进一步明确的好问题，再次感谢各位专家教授和各位老师的精彩点评及讨论。
参考文献：
[1]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT,et al. Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias.Br J Haematol. 1976,33(4):451-458.
[2] Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol.1982,51(2):189-199.
[3] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. Word Health Organization Classification of Tumours. Patholody & Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2001.
[4]Mufti GJ, Bennett JM, Goasguen J, et al. Diagnosis and classification of myelodysplastic syndrome: International Working Group on Morphology of myelodysplastic syndrome(IWGM-MDS) consensus proposals for the definition and enumeration of myeloblasts and ring sideroblasts. Haematologica. 2008,93(11):1712–1717.
[5]Goasguen JE, Bennett JM, Cox C, et al. Prognostic implication and characterization of the blast cell population in the myelodysplastic syndrome.Leuk Res. 1991,15(12):1159-1165.
[6]Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ, et al. Morphological evaluation ofmonocytes and their precursors. Haematologica. 2009,94(7):994–997.
[7] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2008.
[8]Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, et al. Diagnosis and treatmentof primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European Leukemia Net. Blood. 2013,122(17):2943–2964.
[9]Invernizzi R, Quaglia F, Porta MG. Importance of classical morphology in the diagnosis of myelodysplastic syndrome. Mediterr J Hematol Infect Dis.2015,7(1): e2015035.
[10]Swerdlow SH,Campo E, Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC:Lyon 2017.
[11]中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版).中华血液学杂志,2019,40(2):89-97.
[12]中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组.血细胞形态学分析中国专家共识(2013年版).中华血液学杂志,2013,34(6):558-560.
[13]沈悌，赵永强,等.血液病诊断及疗效标准.4版.北京:科学出版社,2018.
[14]肖志坚.正确认识细胞形态学在骨髓增生异常综合征诊断中的地位.诊断学理论与实践,2013,12(1):1-3.
[15]肖志坚.骨髓增生异常综合征的规范化诊治.中国实用内科杂志,2007,(14):1091-1094.
[16]肖志坚.骨髓增生异常综合征的细胞形态学和细胞遗传学.临床血液学杂志,2014,1004-2806.
[17]肖志坚.骨髓增生异常综合征肖志坚 2018 观点.北京:科学技术文献出版社,2018.
联系客服
