文章版权归“程流泉MRI工作室”所有，仅做格式更改，文字内容未做更改，仅供学习使用。怎样撰写放射诊断报告，或者说放射诊断报告书写的基本原则，这个内容最早出现在我的QQ空间里。那是15年之前的2008年，我的侄女到我的科室里学习MRI扫描，我建议她能学点写报告的能力，想向她传授撰写报告的经验。这是我撰写这个内容的原始动力，可谓倾囊相授。如今15年过去了，旧话重提是因为当了这个放射科的行政主任，有感于临床工作中诊断报告的质量危机，就从箱底下把这个内容翻出来，给科室的年轻医师讲，希望能有所帮助。我的主观臆测，相当一批年轻放射科医师写报告没有接受过系统的训练，一份报告应该怎样写，有实践没理论，从开始工作写报告就是照猫画虎，依葫芦画瓢，也没有进行过自我总结和提炼，不能对自己撰写的报告进行批评与自我批评。因为多数的报告并没有病理证实或证否，也就一直自我沉浸在“不知错”的状态。我不知道医学院校的教学医院里是怎么给学生们教写报告的，而我在此讲授的这些所谓基本原则，都是我经验的总结和我思考的结果，属于我的原创。正确合理与否，请大家批评指正，我也会自我批评。在我认为，一个合理的影像诊断报告是我们放射科医生综合素质能力的体现，这个能力远远不应该只是“写报告”，但是报告写不好远远够不上一个合格的放射科医师，因此还是要从写好报告入手。如果说一份报告相当于一篇议论文的话，诊断结论就是论点，影像描述就是论据，我们的分析方法就是我们的论证过程，也就是说每一份报告都是一篇逻辑严谨的议论文，也是一个现场的即时考试。写报告的过程也就是一个反复强化的训练过程。经过严格的训练，希望年轻医师能早早进入熟能生巧的境界。最近，随着ChatGPT曝火，我对于将来放射医生的职业越来越发生怀疑，危机感十足。现在是语言文字的智能化，实际上大量的精力已经投入在图像识别并在一些应用领域达到乃至超出了放射科医师的水平，只是还没有达到系统性的质变，只待捅破技术屏障的最后那层纸而已。也许，从我总结的这些经验里，能为延长放射科医生这个职业的生命，找到一些机会和突破口。我把 “怎样撰写放射诊断报告”的经验总结为如下6条。但是，我在讲述的时候，将上述的顺序反过来，先从处理建议和诊断意见怎么写开讲，然后再讲怎样观察描述病灶。像写议论文一样，先看看论点，再看看论据和论证。随着自己工作年龄的增长、各种事务性工作牵扯时间精力，我现在签审报告更多的时候只改诊断结论。改诊断结论的时候就感慨良多！在我的放射科医生的职业生涯中，印象最深刻且直击心灵底层的是一个普通的301职工对放射科报告的评论：“你们放射科的报告，要写好也不容易，要写坏也不容易！”她解释说，“反正你们放射科的诊断报告一般都是大致正常、可能性大、请结合临床，不痛不痒模棱两可的话，这种报告一辈子也不会有错误，可以保证这个放射科大夫安然度过一生，至于水平嘛就是那么回事！”她的这个评论对我最大的影响，使我对“请结合临床”这句话产生了偏执性的歧视，由此也促进我在实践中充分挖掘了“临床”二字的具体涵义，使诊断意见变得丰富且具有可操作性的指导价值。怎样撰写诊断意见包括两个内容：一是处理建议有依据，另一个是诊断意见有格式。“***可能性大，请结合临床”几乎成了很多放射诊断报告结论的标配。病灶的定性诊断拿不准，给个“可能性”是可以接受的，概率而已。但是后面结合的“临床”是个什么东西，实在含糊其辞，也成为很多医生推脱责任的模糊借口。实际上，这个附加在诊断意见后的建议，体现了放射科医生的综合能力，包括他对这个疾病性质、疾病的发生发展及其当前学科对这类病灶的处理方式的综合掌握，乃至他对自己医院、附近医疗资源和业界信息的掌握。因此，如果可能，可以把这个模糊的“临床”变得尽量清晰一些。例如，如果是临床医师没有提供必要的病史，可以说“请结合临床病史”，甚至把病人召回追问病史。例如当一个骨折不明确时，可以提示“结合临床体检发现”，因为这些可疑骨折，也许一个触诊就能排除；对一些并不能单纯凭借本次检查即达到充分诊断条件的，可以建议补充相关检查，比较常见是补充临床实验室检查，例如怀疑前列腺癌可以补充PSA，怀疑胰腺癌可以补充CA199等；补充合理的影像学检查，例如补充超声或者核医学检查。也可以让病人提供既往的资料或者其他的如超声和核医学检查做比较；对于一些关键部位的病灶例如脑干脊髓的炎症或肿瘤不可鉴别的时候，建议抗炎治疗一段时间后复查，属于一种诊断性的治疗措施；更多的是建议随访观察病灶的动态变化，也可以干脆建议病人穿刺活检或者外科手术等。我想，这也是为什么放射诊断学等亚专业划分以系统器官为依据的原因，因为这样更有利于掌握相关的临床知识和信息，给出来的诊断建议也就更有针对性的临床指导价值。我的执业经历告诉我，放射科报告的价值可能更多地体现在这个“建议”上，而不仅仅是报告描述和对结果的猜猜猜。建议给病人指出了下一步的路径，也向临床医师表明了放射科对这个病灶的认识，而不是一味地迁就某一个专科的倾向意见与处理措施。而且这个建议可能很大程度上帮助我们降低了定性诊断错误的风险。我们很多放射科医师对自己没有被当作“临床医师地位”耿耿于怀，实际上体现放射科医师临床价值的所在就是这个“建议”。而要想把这个“建议”写的合理、建议的有可执行性，就要让给出的建议有依据，这个依据就是自己的临床知识，包括对相关学科前沿的掌握、本院和相关的医疗资源，以让病人得到更可靠的信息。诊断意见的组织格式，并非千篇一律。不同的临床环境，诊断意见可以有不同的组织方式。我这里总结为2种：归纳式和演绎式。
归纳式
演绎式
归纳式的诊断意见基本格式为：“客观的影像发现 主观的推测判断 合理的处理建议”。就是先罗列客观的影像发现，可能不止一个、两个或三个基本发现，然后归纳起来做出一个主观的推测判断和合理的处理建议。归纳式的诊断意见，是我们放射科最常见的格式，也就是根据表现猜结果，一般适用于对病灶定性诊断的检查目的。
所谓“客观的影像发现”就是用一句简短的话概括影像描述，这有些挑战但是有章可循。一般的格式应该是“解剖位置 基本的影像特征”。“解剖部位”容易表达，例如肝脏右叶前上段、左侧额叶，一般用标准的方位词和解剖术语，定位尽可能的精准。“基本的影像特征”建议引用教科书上各个系统器官的影像表现的总论部分的词条，因为这些词条是最精炼的也得到最广泛的认可。例如，肺部CT的基本病变包括“肿块”“结节”“纤维条索”等等基本征象，和解剖部位结合起来，就构成了譬如“左肺上叶尖后段结节”，实在没有与教科书对应特征的，也可以表达为“异常结构”、“异常密度”、“异常信号”，例如脑内白质多发异常信号，等等；也可是明确的功能改变，例如“左室心功能下降”。 当然也可以是多个基本影像特征并列描述，也就是尽量把想放在一起考虑的病灶归拢在一起，为后续的主观推测判断奠定了基础，方便合并给出结论。
另外，在客观的影像发现中，可以附加一些最能决定诊断方向的修饰词，例如“多发”“弥漫”“富血供”“合并钙化”“合并出血”“侵犯门静脉”“突破包膜”等，在短短10-15个汉字的一个词语（非完整的语句）内把关键的影像特征表达出来，也意味着放射科医师自身对这个疾病的关键要素认识，这些是给临床医师的关键提示，是临床治疗时的关键信息。
“主观的推测判断”是相对于客观影像发现而言的。一般地，有了客观的影像发现，说明关注了病灶，没有漏诊。至于后面的主观判断，是对是错，只能说是一个经验水平和认知差异问题，是能力受限，谈不上严重的医疗失误。对于这个主观的判断，我认为放射科的医生是努力追求病理诊断，但是要记住，我们是放射诊断学，不是病理诊断学，影像诊断的基本功能并不是去说出最终的病理学的诊断。因此对于这种组织病理的判断我不建议落实在报告字面上。虽然我们努力向病理水平靠近，在病例讨论的时候我们可以说是哪种组织类型可能，但是在报告字面上还是回退一步的好。例如，讨论考虑肝细胞肝癌，落实在报告文字上可以是肝脏的恶性肿瘤，即使有很大的把握认定是一个肝细胞肝癌。如果是特别典型的可预测的病理类型，我的习惯是用括号做备注说明，例如“肝脏右叶前上段恶性肿块（肝细胞肝癌）”。另外，这种主观的判读，如果有现成的共识指南，就尽量采用，例如乳腺的BI-RADS，BI-RADS分类就是给出的一个良恶性的概率，虽然很多时候我们能够从经验上达到准确判读是浸润癌或原位癌，在讨论和口头会诊的时候可以这么说，落实在纸质报告上还是按照指南执行的好，因为并不要求确定是否是浸润癌或者原位癌。很多的-RADS方式也就是从概率的角度来作出诊断结论的。
“演绎式”的诊断意见，一般适用于病灶的诊断很明确、有组织病理证实，这时候诊断意见的格式基本构成为“明确的诊断信息：关注的影像表现 合理的建议”。有时候，影像表现非常典型的常见病也可以这样表达。何为明确的诊断信息呢？例如，活检或切除术后、抗炎治疗后、化疗后，这些信息背后是病人已经获得了组织病理上或者临床的确诊，在表达方式上可以用“符合…”这样的描述，例如“符合左上肺癌切除后改变”；或者典型表现的常见病如脊柱的退行性变、骨折、创伤等。对于这样的影像检查，我们首先要知晓其检查的目的已经不再是定性诊断，而是根据这些明确的诊断信息给出影像评估，因此我们更需要了解临床医师申请影像评估的目的。例如，对已经获得临床组织病理证实的检查，检查目的可能是分级分期，分级分期的方式，尽量采用既有的指南和标准，例如TNM分期，或者各个器官特有的分期。对于治疗后的随访评估，则需要关注临床医师的关注，例如肝癌血管栓塞或者消融治疗后，关注的是血供的存在与否，意味着残留或者复发；实体肿瘤放化疗后，一般采用RECIST标准进行评价。例如“肝脏右叶前上段肝癌介入栓塞术后：病灶周围残留富血供成分，侵犯门静脉和胆管”。或“脑外伤后：左侧基底节血肿，左侧大脑脚受压提示脑疝形成”。对于常见病也可以这样表达，例如“颈椎退行性变：C5、6骨质增生，椎间盘突出导致C5-6椎管狭窄，脊髓受压缺血”。这种一般只适用于非常明确的诊断，稍有质疑就不能这样了。例如，一个20岁的年轻男性胸椎和腰椎出现多发的终板炎，就不是退行性变所能解释的，这时候就需要用归纳式的诊断格式“胸椎和腰椎出现多发性的终板炎，考虑脊柱关节病，建议结合风湿实验室检查”。这里也自揭家丑一下：我还是住院医师的时候，将一个骨折术后的报告评价为“达到功能复位”，被骨科的大拿骂得狗血碰头，说我不懂得什么是解剖复位，什么是功能复位。从此以后，我对“术后改变”的演绎表达讳莫如深，尽量在影像描述写清楚，诊断结论则“***术后改变”一笔带过。描述病灶是影像报告的主体。为此，我们首先要搞清楚，影像报告的描述部分是干什么用的？有的说是给病人看的，其实没有几个病人能看懂专业术语，只有在打官司的时候才会拿着文字和你较劲。有的说是给临床医师看的，这个有一定的正确性，也就是非专业对口的临床医师的参考，而专科医师很多是不屑于看放射科的描述的，他们要自己看图像。例如，神经外科的肺部CT检查，神经外科只会参考放射科的诊断结论，怎么描述的不关心；而呼吸与胸外科的肺部CT检查，他们看片子的水平不比一般的放射科医师差，报告也就是一个程序而已，错了的时候会来找你顶责任的。
而我认为，放射科的诊断报告描述，是写给自己看的！通过规范化的病灶描述，让自己完整地、有逻辑地发掘病灶的特征，从而给出正确的诊断。因此，我认为影像报告描述是放射科医师的一个自我锤炼的过程，培养放射科医师的诊断逻辑的过程。因此，报告描述的基本要求是规范化。
我撰写影像报告有一个12个字的箴言。故事从我大学毕业考研开始，我是学习临床医学的，应届毕业报考放射诊断的研究生，参考书是人卫版放射诊断学本科教材第二版，吴恩惠老教授编写的。备考的内容对我而言几乎是完全的陌生，面试的时候还要考5份报告撰写。这12个字的箴言是我在复习的时候从总论里提炼出来的，“分位边形，大数结密，周功发临”，分别是：分布（distribution）、位置（location）、边缘（margin）、形态（shape），大小（size）、数量（number）、结构（pattern）、密度（density）、周围（adjacent）、功能（function）、发展（development）、临床（clinical）。一个病灶的特征，或者一份报告如果包含这12个要素，几乎没有任何遗漏，我就因此稳稳地考上了研究生，工作以后以这12个字为引导，也就轻轻松松地学习和分析。再后来我又提炼了一下，把这12个要素分别归纳入“组织解剖学”、“几何形态学”、“影像医学”和“临床医学”四个大的方面。
我学写放射诊断学报告的12字箴言，几乎囊括了病灶描述的所有方面第一个大的方面是“组织解剖学”，包括分布、位置、数量、周围4个要素，其背后的基础知识就是组织学和解剖学，也就是放射诊断分析中开口必言的“病灶定位”，这种定位诊断的背后逻辑是“什么地长什么草！”。任何一个解剖位置有两类组织，一种是器官特异性的，一种是非器官特异性的。器官特异性就是这类组织只会出现在这个器官的这个区域，在其他的地方不出现（如果出现算异位组织或转移），例如肝脏内的肝细胞、胆管细胞，是其特异性组织；而非器官特异性的组织则指人体普遍存在的组织，主要是神经、血管、淋巴、间叶组织，任何器官内出现这4类组织来源的病变虽然少见，但是都不奇怪，例如乳腺上有淋巴瘤、肝脏上有神经鞘瘤等；一些中线结构还容易出现胚胎性的组织。因此，在经典的诊断思维讲座中，鞍区和松果体区成为最能体现诊断逻辑的内容，鞍区和松果体靠近中线和前后联合，与胚胎发育时的3个胚层都相关，因此生殖细胞瘤、畸胎瘤以及Rathke裂囊肿等都要考虑。鞍区组织结构包括垂体、脑膜、动脉、海绵窦静脉、视神经（可以有胶质瘤）、其他颅神经（神经鞘瘤等）、颅骨等等，除外肿瘤还可以有炎症如淋巴细胞性垂体炎、海绵窦感染、发育变异，靠近颅底还可以有脑膜结核等。能把在鞍区的诊断思维推广到其他的器官，则基本的诊断思路不成任何问题，差别在于补足器官相关的病理知识。
位置与分布决定组织学来源，包括组织特异性和非组织特异性，这个是在逻辑范围内的需要考虑到的诊断与鉴别诊断范围清单，超出此范围之外的谓之罕见因此，放射诊断思维的第一要点是定位诊断。多数的情况下比较好定位，但是在相邻组织之间就需要区分，例如胸膜来源和肺组织来源有时候就分不清，有时候病灶太大挤压侵犯分不清，万变不离其宗的是定位在哪里就分析哪里的组织来源。在定位精度上，尽量精确到解剖单位或者功能单位，例如神经节细胞是灰质相对特异的组织而胶质细胞是白质相对特异的组织，描述的时候如果能分清尽量分清。分布与定位，有时候有些混同，但是确实不同。一般地“分布”适用多发病灶，而“定位”适用于单发病灶。而我曾经把“定位”解释为器官空间相关，而把“分布”解释为组织相关，这样区分比较适合与病灶来源的追溯。单个病灶定位明确，比较容易从定位确定组织来源，但是当病灶突破自身的组织界限时，则更多地考虑到炎症感染；而多发病灶如果局限在单一组织比较好解释，在多个组织分布则更加支持转移或者综合征。在我熟悉的乳腺MRI中，沿着小叶节段分布，就是组织学特征；在肺部的HRCT中气管支气管束分布等则是判读多发病灶的关键。数量主要是多发病灶的归类，其被归类为组织解剖方面的潜在原因在于病灶是否来同一组织来源。很多医生在遇到多个病灶的时候都知道“一元论”、“二元论”的分析方法，这是放射科医师常见的问题分析方法之一。单发病灶毋庸多论。多发病灶，如果能归结为一个病因也就是同一组织来源，则为一元论，否则为二元论或多元论。例如原发病灶与转移、多发病灶等，至于是同源多发还是同时多源，需要具体问题具体分析。在多发病灶的分析时，有一类是比较容易忽略的是“综合征”，因为有些综合征是基于遗传变异的，没有明确的组织相关性，而且这些综合征都是以人名命名的，我个人是记不住。例如肩关节中有Bankurt损伤，是基于某种损伤机制发生的多种损伤的集合。病灶数量相关的分析逻辑，也就是常说的一元论或二元论是否能解释的问题，这里追加了器官和组织相关的逻辑分析顺序病灶的周围脏器是否受累，也是解剖范围关注的内容。这种“周围”的概念，包括病灶周围和器官周围。以肝脏病灶为例，肝癌的周围需要关注门静脉、胆管、肝静脉等结构；如果以前列腺为例，其周围的概念包括包膜、精囊腺、直肠等结构。前面讲的病灶，如果突出了自身的组织界限，除外肿瘤侵犯就是炎症浸润。对病灶的定性、肿瘤的分期等有十分重要的作用。
几何形态学包括边缘、形状、大小、结构四个要素，是针对病灶的形态学特征，形态学特征反应的是病灶的病理特征，反应病灶的生长方式，大凡良性病灶都是形态规则、边缘光滑，而恶性病灶总是形态不规则、边缘模糊或者毛刺，其几何学形态都是很难看的。对于任何一个物体的三维几何学特征，形状、边缘和内部结构，是3个主要要素。一个病灶的形状，无非是圆形/球形、圆锥形/三角形，不规则形等，只不过是你从二维角度或者三维角度描述，这些是非特异用词，具有普遍性；当然，更多的形态虽然不规则但是有特征的，那就是按照器官的几何形态塑形，因此就诞生了很多的形容词或者象形词，如脑回状、小叶节段状、树芽征、枯树枝征、藤条征、分叶状、扇贝征等，大凡这些“征”都是特异性的形容词，目的是把这些形态学特征表达的更加准确，有些象形的形态特征也反应了组织分布特征，这些是很值得借鉴且确定为诊断标准的。
病灶的边缘有时候傻傻地和形态有些分不清。形态学是几何形状，可以落实在二维和三维的空间构图；而边缘是指病灶和周围组织的关系。边缘清晰（well-circumscribed）怎么判断，一般地是指病灶与周围组织的界限能用笔勾画出来，多见于良性的、生长缓慢的肿瘤，描述用词如边缘光滑、边缘分叶等；如果边缘不清晰（ill-circumscribed）,则意味着很难用笔勾画出界限，这种情况多见于肿瘤的浸润、炎症的扩散等。边缘不清晰有很多情况，如毛刺，就是肿瘤病灶与周围组织你中有我我中有你，不规则也是如此只是没有毛刺的特征性那么明显。边缘也有一些特异性的用词，例如假包膜等，或者与邻近组织呈现宽基底等特征，都是边缘的要素。
病灶的大小，是一个数量的概念，也是一个统计学的概念，当大小突破某一个统计界值时可能就发生质变。例如，肾上腺的肿瘤直径5cm以下考虑良性，超过5cm考虑恶性；肺部的病灶3cm以下称为结节而3cm以上称为肿块，更精细的划分可以将1cm以下定义为微结节。一般地这些界值都是大量的统计学的界值，需要从统计学的角度理解和解释，因此这些界值更是我们影像解释的质变和量变的判断标准。例如我从事的乳腺MRI诊断，5mm以下称为点状强化，判断为3类，是相当有道理的，因为5mm以下难以分辨形态学特征，也许以后空间分辨率提高了，分界值会调整为3mm；其他的还有肺磨玻璃结节，6mm或8mm，不同的指南采纳的界值不一样。因此，病灶的大小很重要，相应地测量与表达方式也很重要，一般地会以最长径线表达，而其他径线的特征通过形态学用词补充。更加精确的病灶大小可以用体积来表示，这应该是最准确的表达方法，现代的图像分割方法为准确的体积测量奠定了基础，但是由于病灶自身边缘的模糊，也会有一定的误差。
病灶的结构，指病灶内部的空间分布特征，在很多的时候需要结合影像的密度或信号以及增强后的表现来描述。一个病灶的内部结构特征反映病灶的异质性，是指病灶内部的均匀度但在不均匀时需要尽量描述出特征来。均匀度的呈现与设备的组织分辨力和空间分辨力有关。在CT上表现为均匀密度的病灶，在MRI上可能不是，平扫上表现均匀的病灶，增强后可能不是。核医学空间分辨力低，很多病灶难说均匀不均匀，而在空间低分辨力图像上显得均匀的病灶，用高分辨力扫描就会显出更多的细节而不均匀了。真正分布均匀的病灶很少例如囊肿。不均匀或混杂是一个非特异性的描述词，除外均匀的病灶，其他的都是不均匀了。如果要更准确地描述不均匀的病灶，就需要用到一些特异性的形容词，如环形、靶征、环堤征、分隔征、豹纹征等，还有一些如囊中囊、瘤中瘤、串环征等。描述病灶内部结构特征的用词很主观，在计算机图形图像学上用纹理分析进行定量分析，因此也可以说内部结构特征也就是病灶的纹理。随着计算机能力的普及，很多研究都尝试使用纹理分析进行病灶特征的提取和表达，使对病灶的认识更加客观化，从而帮助定性诊断。但是我个人觉得需要注意的是设备条件对分析结果的影响，也就是前面说的组织分辨力和空间分辨力带来的显示差异。另外一方面，同一病灶不同时期的进展状态其纹理也不一样，用来做预后预测是可以的，但是用纹理分析对应基因和免疫组化的特征有一点刻舟求剑的感觉，这是我个人的主观认识，不一定正确。
第三个大的方面属于影像学，包括病灶的密度/信号/回声/摄取。指的是病灶在影像上的呈现方式，在不同的影像设备对应不同的表达，X线和CT为密度，MRI为信号、超声为回声、核医学为摄取，其中包括增强检查的动态变化。对病灶的影像学特征做出合理的解释，是放射诊断学的本行基本功，必需有强大的影像专业知识支撑，我们要知道密度或者信号的形成机制和原理。例如X线和CT反应的是电子束的衰减，不同的组织有不同的CT值，当然不同的组织也有相同的CT值，互相交叉的很多，因此特异性不高。与此类同的是超声的回声和核医学的摄取值，可能敏感性很高，但是组织特异性不强；当然也有特异性很高的，如核医学的分子标记PET成像。与此相比，MRI的信号复杂得多，MRI成像原理本身就很复杂。在基础知识层面，要把生物组织的电化学特征与之结合起来，才能对不同成像模式下产生的信号作出对应于组织特征的解释，常见的如囊变、坏死、含气、钙化、出血、血流流入增强和流空、灌注、MRS等等都是MRI的基本原理知识，加上各种层出不穷的脉冲序列等新的成像方式，需要不断的学习和更新知识才能跟得上。如果说放射诊断的专业知识里，前面的解剖学和几何学比较直观，那么这个影像学的内容就比较抽象。对密度或信号的描述，一般是相对的“高”“等”“低”。所谓相对，就是要找一个参照，一般找自身正常组织作为参照，如果正常组织被完全破坏或者病灶是弥漫的，则找相对稳定的组织作为对照，比较常见的是邻近的肌肉、脂肪组织、脑脊液等。当然，如果能以定量的方式来描述密度与信号，如CT值，是最科学合理的度量方式。简单的区分一下，单纯的密度或信号的高低，属于“一维”信息，需要结合病灶的“内部结构”特征形成二维或三维的表达，例如环形、靶征等，因此多数的时候是合并起来表达，例如混杂高信号、环形低密度等。除外内在的密度/信号特征，还有引入对比剂后带来的密度/信号变化。不同的对比剂药物代谢动力学不一样，放射科医师必须牢固掌握这些知识，否则只能人云亦云地解读报告，最常见的错误就是把MR对比剂的信号-浓度关系与碘对比剂的密度-浓度关系等同；在分子影像水平，这个就更复杂了。在分析造影之后的图像变化时，除外增强图像的二维平面与三维立体的特征如环形强化、不均匀强化外，还需要考虑到动态增强的时间序列的变化，这个是时间维度的，我习惯称为四维信息，并把肉眼观察的强化幅度划分为4个层次水平，简称4个M。无强化，指肉眼没有明确的变化谓之Minimum，在CT上强化幅度小于10HU；轻度强化，指病灶有强化但是并不突出谓之Mild，在CT增强10HU-20HU单位；中等强化，强化明显但是没有达到血管或者黏膜幅度谓之Moderate，在CT强化幅度在20-30HU。显著强化，指强化达到血管或者邻近黏膜的强化幅度谓之Maximum或Marked，在CT强化幅度超过30HU。第四个维度是强化的时间顺序，也就是动态强化的变化过程。众所周知的描述是“渐进性强化”“平台型强化”“廓清型强化”3种类型的强化曲线，实际上还有一种容易被忽略，就是正常器官组织的缓慢强化。动态增强的定性与半定量描述用词，从空间和时间联合起来的四维度描述（不包括定量分析）因此，一份影像学报告中，真正体现影像科班出身的内容，只有这个部分，其余的都与临床医学内容完全一样。一个影像科医师，如果不能对密度、信号、回声、摄取的形成进行合理的解释，也就只能在解剖和几何学方面泛泛而谈。要想超出对应专业的临床医师，只有从这个角度进行突破和拔高，否则被临床医师瞧不起的。这个方面尤其复杂的是磁共振成像信号的解释，涉及到电磁物理、化学结构、生物组织成分、图形图像等融合物理、化学、生物、计算机的综合知识体系。因此，磁共振成像对放射科医师具有很大的吸引力，吸引大家去钻研去发掘。MR原理中T2和T1与场强、相关时间Tc的关系示意图，这是理解生物组织T2、T1弛豫的基本，学习MRI从此开始第四个大的方面是临床医学，包括对病灶导致的功能变化、病灶在一段时间内的发展变化、其他的相关临床信息3个方面。这一点很容易被影像科医师忽略。功能改变包括两个方面：1）功能影像学，这个是病理生理信息在影像学上的提取与呈现，例如不同运动状态的形态学改变、分子影像学、功能影像学，从图像中提取的血流信息如灌注和CBF/CBV等，也包括如心功能分析等数据；2）临床功能特征，指病灶特征是否能被临床表现所解释，同时临床表现能否被病灶特征所解释，必需双向通达。例如，肠管的病灶，需要考虑到肠梗阻的可能，对应的有肠梗阻的各种分型方式。病人的黄疸，是肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸，用影像表现是否能合理解释。病人的腰腿痛与跛行与影像表现是否一致？这些都是需要关注的内容。所有的出现不一致的地方，都需要大胆去质疑，这种批判性的质疑，往往能帮助我们发现问题。在平时的病例讨论中，经常出现在两种诊断方向上进退维谷的困局，这时候对功能状态的分析利用，可能帮助提示正确的诊断方向。急性肾梗死病例。对比剂的T1与T2*效应与肾梗死后的灌注状态变化完美匹配解释。梗死区域为楔形病灶，符合解剖特征；梗死去增强后的T2信号比肾实质高，是因为正常肾实质的对比剂浓聚后导致的T2*效应使信号降低，而梗死区域无对比剂进入保持了原来的信号强化，与T1WI动态增强的皮质期表现解释吻合。这样就从形态（楔形）和功能（无造影剂进入）两个角度合理解释了肾梗死，从而达到确诊的境界。病灶的发展变化是很重要的诊断信息。病灶的大小变化、病灶的形态学变化、病灶内部特征变化，都能为我们提供关键的诊断线索。有的人总以为大医院的医生诊断水平更高，但是如果大医院的医生没有利用系列检查的动态变化，可能并不能比小医院的医生高出多少。因为当病人辗转从小医院来到大医院，携带着一堆堆的资料，这些都有利于大医院医生作出正确的诊断。决定吃饱的就是第4或者第5个馒头！收集足够的信息进行对比，将更加有利于给出正确的诊断和解释。实践中，我们不妨主动向病人索要这些影像检查资料。另外，对病灶发展的预测也是十分重要的，这是在诊断建议中给出随访和随访间隔的基础。在病人的整个就诊流程中，一次检查只是一个断面，只有把病人前前后后的检查都系列对比观察，病灶的进展进程就完整的呈现在我们面前了。临床信息的收集，包括病人的主诉、体征、手术治疗记录、实验室指标和其他影像资料等。我很喜欢有些影像学考试的试题，都是设置的场景题，病人有什么症状、有什么体征、哪些实验室检查异常，然后让我们回答相关的影像学问题。这个方面的知识很容易被忽略，但是作为放射科医师一定要明白，很多疾病的临床诊断中，影像检查只是其中的必要条件，并非充分条件。临床上，很多疾病的诊断标准有很多条，影像表现只是其中一条，因为有很多同病异影和异病同影，需要去鉴别诊断。另外，在当今的大数据环境下，要做好影像学研究，仅仅立足于影像学自身是远远不够的，影像组学就是将这些信息纳入与影像特征联合分析。从这个概念上讲，相关的临床信息实在是太广泛了。综合影像或者多模态影像以获得上述5个方面的病理生理信息为目标怎样分析病变，说到底就是大家常说的诊断思路，只不过在这里不是针对某个器官或者某个征象的诊断思路，而是一般意义上更广泛的诊断思路，更加具有普遍性，比较抽象。包括观察内容有顺序、病灶分析有道理2个方面，其中暗含有作为放射科医师的工作学习技巧。
观察内容有顺序是针对一些报告的描述紊乱乃至漏诊有感而发的。部分放射科医师遇到复杂的病灶就觉得无从下手，或者在临床实践中丢三落四容易漏诊。这些都是因为缺乏做事的顺序。对于一个病灶来说，上述的12字箴言就是一个顺序，这12个字的箴言已经陪伴我走过了25年的职业生涯，在我遇到复杂的、陌生的问题的时候，我会顺序地理清病灶在这12个要点的内容，多数的情况下诊断方向基本明确，至少不会发生原则性的错误。
针对报告中的漏诊问题，我认为还是缺乏严格的逻辑顺序养成。对于整个检查来说，需要把图像显示范围内的各个器官一一观察到位，否则容易漏诊的。有些医生一开始就被关注的病灶吸引了注意力，从而一叶障目不见森林。我在年轻的时候，跟随老专家参加会诊，在关注的病灶上并没有觉得老专家能多看出什么东西，但是老专家总是能在不经意的图像范围内发现一些貌似不重要、却是关键的支持或者否定的证据，或者老专家总是能问出关键的临床信息，从而让他的诊断分析让人心服口服。另外还有一种情况，就是不知道在报告里面写什么，尤其是正常表现的检查，好像无话可说。这说明在平时的养成中，没有列出观察对象清单，不能针对检查目的和图像显示的信息进行顺序观察。
按照顺序阅片，是一种专业养成，反复训练后就成为一种习惯。至于采用哪种顺序，可以尊重个人的习惯，只要顺序有道理就合理。阅读一个胸片，可以从中间到两边（先心影纵隔横膈，再肺野胸壁肋骨），也可以两边到中间，还可以是先重点后次要（心影纵隔肺野，再胸壁、肋骨、横膈）。长期按照这样的顺序观察和写报告，就容易养成严谨的习惯和逻辑顺序。例如：一个胸部的CT报告，在逐个关注了肺、纵隔、心脏和胸壁后，扫描范围内的肝胆胰脾肾上腺和部分肾脏也需要习惯性地观察到位。说到底，报告的顺序就是要先列出观察内容的清单，然后逐个完成，保证不至于遗漏。例如，遇到一个腹平片，显得乱七八糟，有些医生就觉得无从下手。但是，如果一开始就列出来腹部平片包括：肠管与分区特征、膈肌与膈下游离气体、肝胆脾脏轮廓、肾脏轮廓、输尿管与膀胱走行区、腰椎肋骨骨质、下肺野等观察要素，并且按照顺序观察，就不至于遗漏或者失之错乱。
请列出胸片的观察内容清单，即构建胸部X线的报告模板请列出胃肠造影的观察内容清单，即构建胃肠造影的报告模板有了这种内容顺序，就很容易实现报告的标准化和格式化。构建诊断报告模板的时候我习惯做“减法报告模板”，就是把常见的描述、必需观察的内容按照一定的顺序组织好，即列出常规检查时需要观察到的内容清单，每一项观察内容下面可能有多个常用的描述。调用模板的时候，每一项内容都不能被忽略相当于对自己的一个强制性提醒，然后该项目下把不需要的内容删除，仅保留针对性的描述。这样就保证我的每一份报告建立一个规范的观察程序上，逐个观察而不至于遗漏，同时也保证了描述用词的一致性，避免意外的输入错误。这个习惯从使用RIS系统办公至今已经延续了二十年。我本人常规分析骨肿瘤的逻辑顺序，在6个维度的分析条目中寻找交叉点
如果说诊断意见是结论，报告描述是论据，那么分析病灶相当于论证方法或者论证过程。说到分析问题的逻辑，我很习惯引用辩证法里的一些内容来说明问题，分类学的逻辑思维是作为放射科医师必须具备的基本能力。辩证法的三大规律：对立统一规律、质量互变定律、否定和否定定律，在放射诊断学的实践中处处能发挥作用，并非高大上而遥不可及。例如，矛盾的普遍性和特殊性。例如病灶的形态学，一般的几何学用词就是普遍性的，例如圆形、椭圆形、三角形等，都是非特异性的；而那些征象的用词，就是属于特殊性的，例如树芽征，特异性地针对某种形态。理解里这一点，就比较容易理解放射诊断描述的各种征象用词实际就是一种象形词，如果读者没有见过这种形状，也就不好理解。例如“牛奶咖啡征”“盐和胡椒征”都是西餐场景见到的，没有真正吃过西餐的人就不好理解。有些年轻医生花很大精力背诵病灶特征“长T2长T1信号”、“DWI高信号”，其实这是普遍的表现，没有任何特异性，关键的是要记住一些特异性的征象做排除性或者排他性的诊断。又譬如，主要矛盾和次要矛盾和矛盾的主要方面与次要方面。很多的诊断意见顺序很随意，其实讲究一点的，对多个诊断结论并列的时候，应该有主次之分。那些关键的、重要的、恶性的、致命的诊断放在前面，次要的、补充说明的、良性的或者无关痛痒的，放在后面。也就是主要矛盾和矛盾的主要方面要放在前面，提请重视。在否定之否定定律的实践上，例如，在分析病灶的时候，很多人习惯于一旦认定是某种疾病，就会把很多征象列出来支持，有些支持点很牵强附会，有些征象甚至被选择性忽略，这样做是很危险的。这时候一定要学会否定之否定定律，要找出自我否定的东西试图动摇自己先入为主的观念，正反两个方面来反复比较，才能让自己的分析更有说服力，很多的时候我们会发现支持的征象和否定的征象各占一半，这个征象和那个征象打架而互相矛盾。这个征象支持这个，那个征象支持那个，很难取舍，而最终的病理结果也就在两可之间或者第三者，虽然不完全正确，但是这恰恰说明我们的分析方法是正确的。有时候分析病例，我总是主张“宁可错的有道理，也不愿意乱猜的正确”，我们不需要那种猜谜式的诊断正确。平时写报告前报告，没有人一起讨论，更要学会自己否定自己的分析方式；与人讨论的时候，执行否定与自我否定没有什么没有什么脸上挂不住的东西。除外辩证法的三大规律，还有一些简单的逻辑关系，例如包含关系、并列关系等，这些直接涉及到放射科的诊断与分析。这种上位词和下位词的关系，就是包含关系，鉴别诊断一般发生在同位词之间，扩展分析病灶比较忌讳的是分析到下位的词汇后不知道返回上位词，那就叫钻牛角尖。放射诊断学中的包含关系与并列关系，都体现在书本的目录中，所以我在教年轻人入门的时候，总是让他们先学会背目录。当前，我们很多医生的病灶分析逻辑都是基于肿瘤的诊断和鉴别诊断，这无可厚非，因为最终得到验证的多数是肿瘤。当然，病灶的分析逻辑远远不止如此。肿瘤是病理的一个很大的内容，但是不是全部内容。它只是上位词是“炎症、肿瘤、创伤、畸形”四大类的其中之一，这是来自于我的大学病理学课本的基本病变，也是病灶分析的最上位的分类。肿瘤的下位词划分为良性、恶性，在一个具体的器官上分别列举有组织特异性和非组织特异性良性与恶性病灶进行鉴别诊断，这个在病灶的分布与位置中已经讲述了。这里补充将一下炎症的鉴别诊断基本思路。实际上，炎症的范围更宽，是很大的一类病变，炎症的表现类型很多，但是一旦考虑到炎症，都是靠抗炎治疗后变化来确认的，而非病理证实，因此没有肿瘤诊断那种揭谜底对答案的兴奋。炎症有感染性的和非感染性的，前者以病原微生物为致病因素，根据常见与否划分为特异性的和非特异性的，常见的金葡菌、链球菌谓之非特异性感染，一些特定条件才能发生的感染如结核、寄生虫、霉菌等谓之特异性感染。非感染性的炎症更复杂，很多是病因不明确或自身免疫性疾病，或者其他物理化学因素损伤也会表现为慢性炎性修复过程，包括粥样硬化也就是一个炎症过程而已。因此在表达抗炎治疗一般是指非感染性的治疗，而感染性病变的治疗谓之抗感染治疗。炎性病变以肺部CT病变的分析尤其复杂，感染性的非感染性的，急性的慢性的，都有，肺部的CT分析也就显得很复杂，有结节、有实变、有肿块、有网格条索，几乎囊括了全部CT的基本影像表现，也是与肿瘤鉴别诊断的主要内容。最后说说放射诊断思维的训练过程。先必须规规矩矩地，甚至是强制性地、按照规范、按照思路去写报告，在现在的办公环境下，就是按照模板写。这其中最忌讳的是简单的拷贝模板，还要一边撰写一边思考，所谓学而不思则罔，思而不学则殆。日积月累的训练，就会从量变到质变，等到思维训练成型了，也就是养成了习惯，会有事半功倍的效果，就达到了一个专家的境界。
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