从“肾为胃之关”探讨少阴病三急下证

禚昌红1 ， 张道伟 2 ， 司国民 3

《伤寒论》被后世称为中医学的经典著作， 其精华在于创立了丰富且灵活的六经辨证论治体系 ， 历代医家对该书的注释和学术探讨可谓是斗量车载，蔚为壮观。 张仲景遣方用药相当严谨， 对于少阴病的虚寒证当用温阳救逆的四逆汤、通脉四逆汤等治疗， 但在少阴病三急下证中却用了大苦大寒、峻下热结的大承气汤， 甚为费解， 这也是众多医家对于少阴病三急下证争论的焦点所在。 现基于《黄帝内经》原文， 结合少阴病三急下证的各家之言， 试从“肾为胃之关”的理论角度对少阴病三急下证进行分析。

1 “肾为胃之关”理论探源

1.1 “关”字释义

“关”字在古代， 有关口 、隘门之意， 如《过秦论》曰： “尝以十倍之地， 百万之师， 叩关而攻秦。”此指古代在险要地方或国界上设立的守卫处所。 也有门闩之意，《说文解字》中释义为： “关， 以木横持门户也”，后引申为“把守门户”。 《类经》曰：“关者，门户要会之处， 所以 司 启 闭出 入也。”［ 1 ］ 331认为“关”是门 户 开合出入之关键， 所以“肾为胃 之关”应该是“肾为胃 之门户 ”之意， 胃 主受纳腐熟水谷， 主通降， 肾者水脏， 主津液， 司 二阴开合， 为水谷精微输布排泄之门 户［ 2 ］ 。如张介宾《类经》中云： “肾者， 胃 之关也， 位居亥子，开窍二阴而司约束” ［ 1 ］ 16 。

1.2 “肾为 胃 之关”原义

“肾为胃 之关”源自 《素问· 水热穴论》， “肾何以能聚水而生病？ 岐伯曰： 肾者， 胃 之关也， 关门不利，故聚水而从其类也， 上下溢于皮肤， 故为胕肿。”此段主要论述了水肿的发病机制， 原因是水液代谢功能紊乱，关键因素是肾的“关门不利”。 人体水液代谢是一个复杂过程， 由多个脏腑共同配合完成， 《素问· 经脉别论》给予了高度总结： “饮入于胃 ， 游溢精气， 上输于脾。 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱。水精四布， 五经并行。”全程虽未言及肾， 但《素问· 逆调论》曰 ： “肾者水脏， 主津液”， 并司二便， 如出 入之要道，主气化。 水入于胃 ， 由 脾上输肺， 肺气宣降， 水液下流而归于肾， 经膀胱排出体外， 此皆依赖肾气化功能的正常， 故肾控制着水液代谢、输布和排泄的全过程。 由此可见，水液代谢起于胃，终于肾，胃为水液代谢之“上源”， 肾则为之“下源”［ 3 ］ 。 肾气足， 气化有权， 则蒸化津液， 清者运行全身， 浊者下入膀胱； 肾气不足， 气化失司， 则关门启 闭不利， 若当开不开， 以致水液壅聚泛溢而为水肿、癃闭、胀满等症； 当闭不闭，以致水液清者无法上行， 而直入膀胱排出体外， 形成多尿、消渴等症。

胃为“水谷之海”“太仓”“仓廪之关”。 饮食物经过胃的摄纳， 并腐熟成食糜， 通过胃 气推动和胃 的通降作用， 将其传入小肠， 经脾的运化， 将产生的水谷精微物质进一步转化为精气血津液，以营养全身。 食物残渣经大肠的传导， 燥化形成粪便， 并有节制地排出体外。 而饮食物的消化吸收、精微物质的输布运转及气血津液的生成与营养全身等一系列的生命活动过程， 无不依靠肾气蒸化及肾阴濡养和肾阳的推动作用。 如《医学入门·脏腑条分》曰：“肾有两枚……纳气收血， 化精， 为封藏之本。” ［ 4 ］ 59 并且肾有固摄下元、主二阴、司二便的作用， 所以魄门的启 闭依赖肾气的蒸化和固摄。 肾功能正常， 后阴开闭有度， 则排便正常。 若肾阴虚， 失于滋润， 则肠燥便秘； 肾阳虚损， 失于温化， 则泄泻； 若肾气不固， 封藏不及， 则久泄， 甚则大便失禁。 《类经》云： “肾主下焦， 开窍于二阴， 水谷入胃 ， 清者由 前阴而出 ， 浊者由 后阴而出 ， 肾气化则二阴通， 肾气不化则二阴闭， 肾气壮则二阴调， 肾气虚则二阴不禁， 故曰肾者胃之关也。” ［ 1 ］ 331

综上所述， 胃 不仅为津液之上源， 亦为水谷之上源； 肾司 二便， 主持前阴的水液排泄， 管控后阴的大便排出， 所以肾为水谷津液之下源， 为胃 之门户 。 如《内 经素问 吴注》曰 ： “胃 纳水谷， 肾主二阴 ， 前阴 利水， 后阴利谷， 是肾乃胃 之关也。”［ 5 ］ 由 此可知， “肾为胃之关”原旨是肾为胃的水谷津液代谢之门户。

2 少阴病三急下证的成因

关于少阴病三急下证的成因， 历代注家见仁见智， 以下分述之。

2.1 真实 假虚之象， 即 阳 明 腑实 为 真， 少 阴 病阴 虚为 假

清代医家沈尧封认为： “此非真少阴也， 以其见证但欲寐， 故不得不称少阴。”更多医家将少阴病三急下证直接归为阳明 腑实证。 如陆渊雷［ 6 ］ 在《伤寒论今释》中提到： “少阴篇用大承气急下者三条， 其病皆是阳明， 盖亦热论家之旧文， 故称少阴耳。”这种认为冠以 少阴 病名 只 是为了 与阳 明 腑实证做鉴别诊断， 提示读者不要误诊的观点， 实属牵强。 既然都是阳明腑实急下证， 为何不将此三条一起写入阳明病篇， 统称为阳明病六急下证呢 ［ 7 ］ 。

2.2 少阴 复传阳明 ， 脏邪传腑

钱天来认为： “此少阴之邪复还阳明也。 所谓阳明中土，万物所归， 无所复传之地， 故当急下。”柯琴 ［ 8 ］在《伤寒来苏集· 伤寒论注》中曰 ： “热淫于内， 肾水枯涸 ， 因 转属 阳 明 …… 急 下 之， 火归 于坎， 津液自 升矣。”少阴三急下证是邪入少阴， 而少阴不受邪转入阳明胃腑，那也就成为阳明病而不是少阴病了。 此种观点实际在为少阴无可下之理开脱。

2.3 伏气发于少阴

清代医家张璐 ［ 9 ］ 在《伤寒缵论》中曰 ： “伏气之发于少阴， 其势最急， 与伤寒之传经热邪不同……必枯槁难为矣， 故宜急下以救少阴之燔灼也。”此观点认为温热邪气自 发于少阴， 是从体质角 度分析少阴病三急下证， 《医门棒喝》曰： “治疗之要， 首当察人体质之阴阳强弱， 而后方能调之使安。” ［ 10 ］ 素体阴虚之质，多有虚火， 故易感温热邪气， 证候多为阳热之证。

2.4 皆属于温病

现代医家梁华龙 ［ 11 ］ 认为少阴病三急下证是少阴热化的实热证， 是不同于伤寒、中风的温病。 因其病机重在热， 是热极而津伤， 用大承气汤急下， 旨在釜底抽薪泄热， 称之为“下不厌早”， 此也是后世温病学家“温病下不厌早”的理论渊源。 伤寒有狭义和广义之分， 从广义角 度来讲， 此少阴病三急下证， 应属温病 ［ 12 ］ 。 柯韵伯曾说：“六经具有温病，非独太阳一经。”当然少阴病可以寒化也可以热化， 少阴三急下证亦确实是少阴 热化证， 其病机非重在热， 而是少阴 阴虚， 肾阴无法上济于胃， 导致胃燥津亏。

综上所述， 各家众说不一， 分别从不同角度拓展了对少阴病三急下证的理解和运用。 笔者通过对“肾为胃之关”和少阴病三急下证理论的认真研读， 发现从“肾为胃之关”的水液代谢及饮食物的气机升降方面分析， 可以帮助全面理解少阴病三急下证。

3 从“肾为胃之关”解析少阴病三急下证

“肾为胃 之关”， 是指胃 为水谷津液受纳 之“上源”， 肾为水谷津液输布排泄之“下源”， 二者相互协作配合其他脏腑共同 完成人体水谷津液代谢之生成、输布和排泄。 而纵观少阴病三急下证， 无论是土燥引 起水竭， 还是水竭引 起土燥， 归根结底都是水谷津液代谢过程中胃肾关系失常导致的， 所以试从“肾为胃 之关”的视角分析少阴病三急下证。

3.1 “下 源 ”不 足导致“上源 ”亦 不 足—— — 水液代谢失调

张仲景对于少阴病三急下证的论述， 言简意赅，叙证简略，故当详辨。 “口 干燥”一症在《伤寒论》原文论述少阴 病三急 下 证时被两次提到 ， 此口 渴 程度比少阴 病“自 利 而渴者”之口 渴 要 重， 所以 称之为“燥”而不是“渴”， 一是少阴下焦阳虚， 不能蒸化津液上承于口 ， 故而口 渴； 一是少 阴 阴 虚 热化， 热盛伤津， 故“口 干燥”， 又因咽部是少阴经脉循行之处， 故“咽干”。

至于“自 利清水， 色纯青”， 青， 黑色， 又称草色。《说文解字》中解释： “青， 东方色也。”色纯青， 即大便呈黑色、绿色、黑绿色相杂。 少阴病下利， 多为虚寒证， 大便应是清稀如溏， 质地薄， 气味腥臭， 并且伴有肢冷脉微等阳虚阴盛之证。 而本证自 利清水并兼有色纯青、口 干燥等症， 可知此属热非属寒， 乃是燥屎阻滞肠中， 不能自 下， 迫液旁流， 即热结旁流证。 此乃少阴热邪炽盛， 直逼胃 中津液， 以致内结燥屎， 形成迫液旁流之证 ［ 13 ］ 。 燥热加之迫液旁流， 亡阴当即，必须急下， 以求去燥屎止旁流存阴液。

津液代谢失调， 是指津液的生成、输布、排泄过程障碍。 津液不足及津液在体内滞留表现的病理变化都可称之为津液代谢失调。 上述中，无论是少阴热化、津伤燥结， 还是热结旁流， 都用大承气汤， 目 的都是急下泻热以救肾阴。 成无己说： “少阴之藏本肾属水， 胃府属土， 泻土以救水也。”笔者认为此皆是人体津液不足所致， 而少阴热化， 邪热内生， 正是导致津液不足的原因之一。 肾阴， 是人体阴液之本， 对各脏腑组织器官具有滋养、濡润作用。 若肾阴不足， 则机体各脏腑失于滋润， 可出现形体消瘦、咽干舌燥等症状； 肾阳， 是人体阳气之根本， 具有温煦机体、促进气化的作用。 肾阳不足， 肾失气化， 影响全身水液正常代谢。 肾阴和肾阳为五脏阴阳之本， 两者相互制约、相互协调， 能推动和调节各脏腑输布和排泄水液的功能， 如《素问· 上古天真论》曰： “肾者， 主水”。 所以少阴阴虚， “下源”津液不足， 无力制约肾阳， 肾的气化功能失常， 影响人体全身水液代谢的正常输布， 势必会累及水液“上源”的起点胃 ， 胃 津灼伤， 导致“上源”也不足， 形成热结旁流等阳明燥热之象。

3.2 “下 源 ”关门 不 利 影响 “上源 ”胃 失通降—— — 气机升降失常

《伤寒论》中 少阴 病三急下证还有另 外两个症状， “心下必痛”和“腹胀， 不大便”。 对于心下痛， 《伤寒论注》云： “色纯青而无他色相间， 又系木邪乘土可知， 况痛在心下， 口 且干燥， 其燥屎攻脾， 而津液尽灼又可知 矣， 故当 急下以 救阴 津， 此少阴 转入阳 明 证也。”成无己［ 14 ］ 认为： “青， 肝色也。 自 利色青， 为肝邪乘肾。”方有执 ［ 15 ］ 则认为：“水，肾邪；青，肝色也。 肾邪传肝也， 必心下痛者……注胸中也。”三家说法不一， 笔者认为， 既然张仲景用大承气汤， 肯定旨在攻下热结， 因为承气汤并非治肝肾之剂， 目 的在于攻其燥屎。 所以心下痛， 不是肝胆火炽上迫所致， 而是燥屎宿食内结， 闭阻腑气不通， 故心下必痛。“腹胀， 不大便”， 此处应为实证， 特点是腹满不通， 痛而拒按， 表现出 的是无水舟停的状态， 非一般腹胀、不大便。 此当是少阴阴虚阳盛、阳明腑实之证，水竭土燥又将水竭不复， 势必用大承气汤泻下存阴。张仲景在少阴 三急下证最后直接点 明 “腹胀， 不大便”， 说明燥屎内结、壅滞的程度较“口 干燥”和“心下必痛”要严重。

气的升降出 入运动， 推动和调节各脏腑经络的功能活动以 及精气血津液的贮藏、运行、输布和代谢， 平衡协调机体的各种生理功能。 若气机升降失常， 则会影响脏腑经络和精气血津液等功能的正常运作。 脾胃 居中焦， 脾气升胃 气降， 两者相辅相成，为脏腑气机上下升降之枢纽。 胃 主通降， 胃 在食物消化与吸收的过程中， 必须保持通降顺畅， 才能使饮食物运行通畅无阻， 最后清者生成人体所需要的精气血津液； 浊者转化成糟粕排出 体外。 如《医学入门》中曰： “胃中浊气下降而为溲便， 清气上升而为荣卫……造化自 然之妙， 循环无穷。” ［ 4 ］ 72 胃 之通降， 概括了胃气使饮食物产生的食糜及残渣向下输送至小肠、大肠和促使粪便排泄等的生理过程。 而肾主纳气， 胃 气以通降为顺， 胃 气通降须赖肾气的摄纳、温煦作用才能使胃 腐熟的水谷精微下达小肠， 作进一步消化吸收 ［ 16 ］ 。 又胃 喜润恶燥， 肾为水火之脏， 主封藏， 内寓真阴真阳， 同样恶燥。 肾水上济胃 火， 防胃火过亢， 胃火下降于肾水， 使肾水不寒。 少阴热化为实， 肾阴本不足， 不能上济于胃 ， 胃 火太盛； 胃 火沸腾反之又消灼肾阴， 水竭则肾失气化， 关门不利， 导致土燥加之胃 气失降， 两者又相互影响， 燥上加燥， 腑实内结， 故形成“腹胀， 不大便”的症状。 如唐代王冰

在《重广补注黄帝内经素问》中曰 ： “肾主下焦， 膀胱为府， 主其分注， 关窍二阴， 故肾气化则二阴通， 二阴闭则胃 填满， 故云肾者胃 之关也。”［ 17 ］ 此处的“胃 ”应为胃 肠之意， 描述的是肾气化不利， 二阴闭合， 胃 失通降， 食糜残渣及燥屎分别充斥在胃肠的状态。另 外， 对于“急下”的理解， 其不仅可以存阴， 还具有宣化阳气、通顺气机的作用。 大承气汤不仅有泻下作用， 并且能顺承肠胃 气机， 故名“承气” ［ 18 ］ 。 通过泻下存阴， 恢复肾之气化、胃 之通降功能， 使全身气机升降正常， 则燥屎去， 二阴通， 心气舒。

上文基于“肾为胃 之关”从两方面分别阐释少阴病三急下证， 但两者是由 轻到重、由 浅入深的病理变化关系， 前者只是水液代谢失调形成“口 燥咽干”“自利清水， 色纯青”等津液不足的表现； 而后者是在其基础上气机升降失常， 胃 失通降， 进一步导致“腹胀，不大便”的胃肠燥结症状。 故两者应相互关联， 不可孤立看待。

4 少阴病三急下证体现的治疗学思想

4.1 急下的意义

张仲景在少阴 病篇列 三急下证的真实意义有二： 一是提示少阴之阴是人身阴气的根本， 诊疗少阴病， 在注重救阳的同时， 还应当重视救少阴之阴， 体现了“存阴液”的治疗学思想［ 19 ］ ； 二是“急下”一词提示治病要遵从“急则治标，缓则治本”的治疗原则。 因为标病不及时解决， 将会危及人体生命或者影响本病的治疗， 标病已 经成为疾病过程中某一阶段的主要矛盾或矛盾的主要方面， 是疾病的关键所在， 所以急当治之。 治标保存生命， 同时也是治本的前提。 如韦协梦 ［ 20 ］ 《医论三十篇· 急则治其标》中说： “病有标有本， 不可偏废， 而危急之际， 则必先治其标”。 对于少阴病三急下证， 少阴阴竭为本， 即水竭为先， 阳明腑实为标，土燥为实， 明确急下之意， 是泻土存水， 急泻阳明之实证， 以救少阴将竭之阴。 正如程昭寰［ 21 ］在《伤寒心悟· 辨少阴病脉证并治》中提到： “少阴阴虚为病之本， 阳明腑实乃病之标。”

4.2 “从胃 治肾”的治疗 思想

后世医家鉴于“肾为胃 之关”的理论， 认为肾气化功能的失常， 不仅影响水谷津液代谢， 而且通常还会波及于胃腑，如慢性肾功能不全患者不仅会出现尿少、浮肿等症状， 还会出现纳呆、恶心、呕吐等临床现象。 治疗上应重视从肾治胃 的观点， 强调肾在脾胃病预防及发病中的作用， 补先天健后天， 养其本充其源［ 22 ］ 。 徐陆周 ［ 23 ］ 在治疗慢性胃 病时， 用温肾化气法助健胃之升运， 滋肾润燥法助胃 之和降， 成为补肾治胃的重要治则，效果极佳。 而少阴病三急下证的基本病机是少阴阴虚的同时， 又有阳明腑实的症状， 水竭为先， 土燥为急， 二者又相互影响耗竭阴液， 此也是肾病及胃， 但在治疗上不是从肾治胃 ， 而是降土燥以救水的“从胃治肾”思想。 此与前面论述的“存阴液”与“急则治标， 缓则治本”的治则不谋而合。 故可以认为少阴病三急下证正是“肾为胃 之关”理论在临床上的发挥与运用。

如《名 医类案》中曰： “孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日 ， 口 燥舌干而渴， 心中痛，自 利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。 窦氏亲故相谓曰 ， 伤寒邪气， 害人性命甚速， 安可以 不次之疾， 投不明 之医乎， 召 孙至， 曰 ： 明 日 即 已 不可下， 今日 正当下， 遂投小承气汤， 大便通， 得睡， 明日平复。”［ 24 ］ 此医案口 燥舌干而渴， 心中痛， 自 利清水，与少阴三急下证的症状基本一致， 虽未言及阳明腑实的临床表现， 但是服药后大便通， 得睡， 可以 说明之前是有大便不通、眠差等胃 热燥结的症状， 用小承气汤之理同大承气汤， 以求泻土全水， 疗效显著。 还有《景岳全书》中的玉女煎， 主治少阴不足、阳明有余之证， 用石膏清胃热， 熟地黄、牛膝等滋肾水， 以治实为主， 使胃热得清， 肾水得补。 皆体现了“从胃 治肾”的治疗思想。

5 结论

综上所述， 笔者认为少阴病三急下证既非阳明腑实证， 也非少阴复传阳明证， 更非真实假虚证， 而属真实真虚证， 阳明腑实为真， 少阴阴竭亦为真。 本文从“肾为胃 之关”的理论内涵出 发， 以人体水液代谢及气机升降为主线， 探析了少阴病三急下证的病机； 并在此基础上阐释了少阴病三急下证所体现的“存阴液”“急则治标”以及“从胃治肾”的治疗学思想。希望这一思路可以拓展对少阴病三急下证的全面认识和理解， 使之更好地服务于临床。