原文标题：What’s New in Hip Replacement
原文作者：James T. Ninomiya, MD, MS, John C. Dean, MD, Stephen J. Incavo, MD
原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1543-51
近些年来，关于髋关节置换出现了许多变化，无论是假体的种类、使用的材料还是手术入路。现在越来越多的手术强调患者术后恢复情况的评估以及进行相关的医疗记录，不仅包括临床医生的角度，也包括患者体验的角度。以往医生只是被要求能使患者术后恢复良好功能，但现在医生还被要求降低患者医疗费用、减少并发症以及降低再入院率，而这些责任已经超出以往对医生的定义。本文对髋关节置换现阶段出现的一些新问题、产生的一些新技术和新进展进行综述。
再入院率
鉴于高再入院率可能会导致医生和医院被处以经济惩罚，人们越来越重视髋关节置换后再入院率的问题。已经有相关研究显示患者出院后30天再入院率介于 3.5% 到5.5%之间，并且再入院率会随着时间推移而升高，90天再入院率高达7%。患者再入院的发生可能跟下述因素有关：住院时间超过预期、出院后进入护理机构、术前输血、全身麻醉、贫血、入院前身体存在抗凝情况以及Charlson合并症指数大于21。其它研究显示患者肥胖、使用皮质类固醇药物、出血性疾病、功能不全以及高分数的ASA同样可以预测患者再入院情况。最后，预后较差还与社会心理因素有关，比如抑郁和政府资助的医保。
让人担忧的是，建立针对再入院的惩罚机制或奖金制度可能导致不同患者的就医风险被平均化。尽管与再入院相关的风险因素已为人所知，但现在依然不存在适合那些拥有大量病情复杂、多并发症患者的医生或医疗机构的实用的危险分层理论。医生必须在医疗活动中扮演一个重要的角色，能准确辨认出不利于患者围手术期、导致术后并发症的高危因素，随后密切联系患者及其家属共同降低不良因素的影响。
相关风险预测
尽管上述危险因素依然存在，但目前也已确定出不少有利因素，这些因素可以帮助医生及其团队更好评估髋关节置换手术，同时减少出现并发症的危险因素并降低早期再入院率。在患者住院过程中，有一些独立危险因素会增加再入院率，包括术中全麻、出院具体安排、住院时间延长、术前输血。Charlson合并症指数、美国外科医师学会全国外科质量改进计划（ACSNSQIP）分数以及近期提出的针对患者术前评估的列线图是对患者术前评估的三个有力工具。合理利用这些工具有助于医生和患者做出正确的决定，避免不在计划中的再入院、较差的术后结果以及随后所带来的额外支出等问题的出现。
腰麻VS全麻
有研究称在全髋关节置换的患者中，全麻患者再入院率是腰麻患者的三倍，这样的结论与之前相关研究得出腰麻下手术优点多这一结论相符。因为全麻给患者带来的药物并发症包括增加患者心脏骤停、休克以及输血的风险。
肥胖
近来有研究表明患者体质指数（BMI）若大于40kg/m2 ，则其出现并发症的几率也将上升，而且随着BMI的增加危险系数也将增加。关于肥胖与并发症之间的联系已有文献详细报道，因此医生应该对患者详细说明肥胖与并发症之间的关系，特别是对于那些BMI>40kg/m2 的患者，还应该提供一些具体有效的措施帮助他们减肥。
阻塞性睡眠呼吸暂停
有学者已经认识到阻塞性睡眠呼吸暂停与术后并发症存在一定的联系并撰文加以报道，其文章中指出，阻塞性睡眠呼吸暂停会增加患者术后出现心肌梗塞和其它与心脏相关事件的几率。那些患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人更需要辅助通气支持、重症监护、全麻后较长的二期苏醒时间、生命体征监测并消耗更多的医疗经济资源，同时这样也会导致他们的住院时间更长。术前进行STOP-BANG问卷调查或者其它方法来筛查出患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人，通过在这些人身上减少麻醉药品的使用以及在围手术期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，可能有助于降低阻塞性睡眠呼吸暂停相关并发症的发生。
外科监护治疗改良方案（SCIP）
SCIP是全国性的方案，旨在通过改良治疗方案尽可能减少患者术后并发症，比较关键的一点就是骨科医生和患者应该最重视预防感染以及预防深静脉血栓形成，而医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）也已经公开承认这项方案。给患者实施关节置换的医生敏锐地察觉到患者围手术期可能会因为患者周围存在各种各样的人、医疗团队（术前护士、麻醉师、术中护士、医生）而出现更多的变化。大部分人员是认可SCIP 对患者制定的术前规范的，在有计划的实施下，很多患者对这些规范的依从性都能达到95%。但是患者即使对于SCIP制定方案存在很高的依从性，髋关节置换术后患者的感染结果好像并没有改善。尽管政府强制实施这项方案，大部分机构也接纳了，在术前暂停观察过程中也确实有效阻止了一些不适当手术的出现，但是对于是否能降低全髋关节置换术后患者的感染率，仍不是很明朗。
氨甲环酸
保证患者足够血容量的策略包括术前自体血储存、血液净化、给予促红细胞生成素等，但这些方案一般费用较高，骨科医生接受度也不一致。幸运的是，越来越多的患者接受在围手术期使用氨甲环酸，这明显降低了术后输血的几率，也可以避免上述策略的应用。研究也进一步发现不论是静脉全身应用还是局部应用氨甲环酸的使用有助于减少输血事件的发生。尽管目前对于使用氨甲环酸的具体剂量、给药时间、给药途径还没有达成共识，但是越来越多的研究表明，在手术部位进行关节内给药和静脉给药一样有效，同时还能降低潜在的全身并发症风险。
全髋关节置换术后负压引流
不少研究指出全髋关节置换术后常规使用负压引流存在争议，而且可能增加患者医疗支出以及增加并发症的概率。有研究指出，负压引流的使用平均给每个患者带来500美元额外支出，同时还延长患者的住院时间以及增加输血的概率。另外有研究表明，使用负压引流的患者，其血肿的形成率、切口的裂开率以及深静脉血栓形成率与不使用负压引流的患者相比并无明显区别。总的来说，对患者常规使用负压引流，即使是对出血的再灌注，并未发挥太多优势，也无法降低输血的风险。
目前美国骨科医师协会（AAOS）临床指南的一些新数据可用来指导患者避免出现静脉血栓栓塞症。Lewis等对超过3200名行髋关节或者膝关节置换术的患者进行一项前瞻性研究，对那些没有对已知危险因素行全膝关节置换术的患者，给予每天两次325mg肠溶性阿司匹林6周；对那些存在已知危险因素行全髋关节置换的患者，给予每天一次40mg依诺肝素钠10天后，再给予每天一次325mg肠溶性阿司匹林4周。最后，总的患者静脉血栓发生率为1.1%（0.5%的深静脉血栓栓塞、0.5%的肺动脉栓塞，0.6%出现在全髋关节置换，1.5%出现在全膝关节置换），这些结论与较低的关节积血发生率（0.5%）相关。
在界定静脉血栓栓塞高危人群时，最重要的标准是，患者存在静脉血栓栓塞史以及需要长期服用华法林预防栓塞。但对于那些有家族静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、胃出血、出血性疾病的患者来说，这些因素与静脉血栓栓塞的发生并没有明显的关系。在另一项关于无静脉血栓栓塞史患者的研究中，主要探讨低分子量肝素和阿司匹林的成本效益。研究人员最后得出这样的结论，对于无静脉血栓栓塞史的患者，在预防静脉血栓栓塞这一事件上，阿司匹林的成本效益要优于低分子量肝素。
上述这些研究以及其它相关研究提出，对这类关节置换患者进行积极药物预防可能有时候没有作用，而AAOS指南的实施者有助于预防静脉血栓栓塞。
对于初次行全髋关节置换的患者术来说，其感染发生率大约介于1%-3%。目前的研究主要集中在对感染的预防，但因为患者感染情况复杂以及存在对感染患者的不同诊断、治疗方案，使得确定的、随机的、前瞻性临床研究难以实施。最近有些研究集中在那些可纠正的潜在危险因素上，特别是肥胖以及贫血，而对于那些药物并发症一般难以纠正。
预防围手术期感染
普遍认为术前洗必泰消毒皮肤效果要好于碘酒消毒。Ponce等研究了术前消毒方案对于术区感染的影响，他们使用洗必泰清洗衣物以及鼻内碘伏消毒，发现对于退伍军人（VA）这一群体，其术区感染率减低50%。
消毒、冲洗伤口来预防术区感染
目前常用稀释的碘伏（1.3 to 1.5g/L）和0.05%的洗必泰来冲洗伤口进而预防感染，一项来自脊柱方面的对照研究表明，使用上述两种溶液清洁皮肤，可以明显降低术区感染几率。但是就目前我们所了解的情况，暂时还没有良好的对照试验表明这两种溶液在关节置换术中能明显降低患者感染几率。有研究进一步发现，目前所使用碘伏浓度虽然可以有效杀灭细菌，但同时对正常人体细胞也是有毒害作用的。在髋关节置换术中使用这种溶液消毒，其短期以及长期效应还需要进一步研究。
CMS和其它保险公司所定义的价值概念，包括患者怎样看待手术过程和他们在院期间的体验。因此围手术期患者疼痛的控制以及其期望值和满意度变得越来越重要，因为这决定了对医生以及保险公司的报销额度。
术前教育
术前教育课程已被证实对患者临床结果有积极的作用，最近一篇Cochrane综述对一系列研究进行探讨，主要评估了术前教育在患者的生存质量、疼痛指数、焦虑水平以及功能等指标的作用。研究人员发现，患者经过术前教育后，上述大部分指标仅对最后结果有轻微的影响。最后研究人员总结到，术前教育可能是一种对患者有用的方式，特别是对那些抑郁、焦虑以及存在不切实际期望的患者。
术前物理治疗
术前对患者进行物理治疗也是控制疼痛的一种方式。在一项随机对照试验中发现，在对患者进行超过12周的物理治疗后，其疼痛反应与不接受物理治疗的患者并没有明显不同。研究人员最后总结到，与对照组相比，物理治疗并没有给患者在疼痛控制和功能上带来明显的改善，因此物理治疗可能对这些患者用处不大。
局部麻醉
目前较受认可的控制疼痛的方法是对全髋关节置换患者常规使用局部麻醉。不少研究者对需要使用阿片类药物镇痛的患者进行研究，研究人员发现在关节周围注射布比卡因比使用生理盐水更能缓解患者疼痛。有些研究还在注射溶液中加入其它成分，比如酮洛酸、吗啡、肾上腺素、异构布比卡因和可乐定。就我们目前所了解的，暂时没有发现溶液中添加上述成分的药物镇痛效果能够比单纯运用布比卡因好。目前的共识就是局麻药的使用确实能有效缓解患者疼痛，同时还能减少早期患者使用阿片类药物。
联系客服
