足底疼痛都是足底筋膜炎吗？

足底筋膜炎是跑步五大常见运动损伤之一，表现为足跟至脚掌区域的疼痛。然而并不是所有的足底疼痛都是由足底筋膜炎引起的。

当足底的肌肉与神经出现损伤或受到刺激时，同样会产生足底的症状，但这一因素在临床上常常被忽略，使部分患者无法得到合理的治疗和预后。

本文试图从神经的角度探讨足底疼痛的产生与处理，旨在对相应内容的评估和治疗进行补充。

一、什么是踝管综合征

支配足底感觉的神经来自胫神经，它是坐骨神经的分支，神经纤维来自L5-S2。

胫神经下行至足踝后也被称为胫后神经，其经过踝关节内后方的踝管进入足底，分支为足底内侧神经、足底外侧神经与跟骨内侧神经等。足底内侧神经和足底外侧神经分别支配足底内侧与外侧的感觉与肌肉。

踝管又称为跗管，是由胫骨内侧髁、距骨后结节、跟骨内侧面与屈肌支持带形成的狭小空间。经过踝管的组织除了胫后神经外，还有胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌和胫后动静脉。

当踝管内的这些结构出现局部的占位，空间压力增大时，就会影响胫后神经的供血，产生神经动力学问题而引起足底的疼痛、刺痛、烧灼感或其他感觉异常，即踝管综合征。

常见的例子就是登山或跑步爱好者，由于反复的踝关节背屈/跖屈导致踝管内的肌腱出现炎性水肿时，会进一步压迫胫后神经产生沿足跟向整个足底内侧的疼痛，这种情况通常会被误认为是足底筋膜炎。

二、如何判断踝管综合征

1. 详细的足踝物理学检查

2. 神经动力学测试

胫后神经的神经动力学测试与直腿上抬的I级测试相似。测试时，操作者先将患者的踝关节背屈，以提前给胫后神经施加张力，随后维持踝关节位置将下肢伸直抬起，观察是否诱发足底的症状。

正常情况下患者会感觉到大腿与小腿后侧与足底的拉伸感。若疼痛被诱发，则为阳性，提示其症状与神经因素有关。

3. Tinel’s 征

可对踝管局部进行叩诊，若能诱发足底的症状，则提示胫后神经存在异常。

三、如何处理踝管综合征

1. 机械接口

① 减少肿胀。对存在局部肿胀的患者进行必要的消炎消肿理疗，以减少神经周围的压力；

② 优化足踝功能。针对足踝存在的关节僵硬需要通过关节松动技术增加关节的活动，如距上关节、距下关节等；若足踝存在关节的活动过度，尤其是评估发现过度旋前或跟骨外翻可以诱发症状时，则应考虑支持带、矫形鞋垫的使用，并对患者进行足步姿势的纠正训练。

2. 神经动力学技术

对胫后神经进行神经的滑动与张力技术，可以避免神经与周围组织产生粘连，同时可以改善局部的血液循环，缓解因压力过高导致的神经供血不足。

下图演示的是胫后神经的滑动技术：施术者从起始位开始将患者下肢髋膝踝屈曲，并将足趾背屈，使胫后神经尽可能地产生向远端的滑动；随后维持踝关节位置，将足趾跖屈，膝关节伸直，使胫后神经尽可能地产生向近端的滑动。

参考文献：（向下滑动查看更多）

1. Eric Ferkel, William Hodges Davis. Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle. Clin Sports Med 34 (2015) 791–801

2. Gurpal Singh, V. P. Kumar. Neuroanatomical Basis for the Tarsal Tunnel Syndrome. Foot & Ankle International/Vol. 33, No. 6/June 2012

3. D. Rodriguezb, B. Devos Bevernagea. Tarsal tunnel syndrome and flexor hallucis longus

tendon hypertrophy. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2010) 96, 829—831

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