同时启发了我对于物理治疗底层逻辑和临床思维更深刻的思考。
本篇文章，是在汲取专家医生和临床经验之余，分享一些从物理治疗的角度对此案例做的一些“注脚”。
从问诊到评估，从提出猜测到层层推断，基于“关注功能、精准治疗”的底层逻辑，判断物理治疗在间歇性跛行诊疗中的可行性。
”
患者
SPINECARE
A先生，骨科医生，65岁，活动自如，无任何既往病史，出现间歇性跛行后对他的生活产生困扰，2022年2月9日就诊。
主诉
SPINECARE
右下肢间歇性跛行一月余
现病史
SPINECARE
2021年11月中旬
出现腰痛，伴臀部疼痛，无下肢放射，未予治疗。
12月末
自觉腰痛好转。
2022年1月3日
右脚脚趾出现异样感。
1月6日
行核磁检查。当时拇伸肌力未见异常。
1月12日
行走200米时，出现跛行，自觉右侧腓肠肌肌力下降。静态时足背伸、拇背伸、小腿三头肌肌力未见下降。后症状逐渐加重，来诊时行走50米出现跛行，继续行走未加重。查体时发现腹部肥胖，腰椎曲度过大，双侧直腿抬高试验阴性。仰卧位足背伸、趾背伸、足部跖屈肌力未见异常。
临床推理
SPINECARE
查体无明显阳性指针，优先考虑负重肌群并结合患者自述后怀疑S1神经卡压。患者无明显疼痛，继续行走后好转说明问题更多可能发生在椎管外，保守治疗应该会有较好疗效。
物理治疗建议 根性问题神经张力测试要完善，并且徒手肌力检查换成功能测试会不会更准确。
影像学检查
SPINECARE
临床推理
SPINECARE
患者间歇性跛行以小腿三头肌和拇指屈肌为主，为S1神经的支配区。S1神经的行走根在L5S1的侧隐窝，出口根在骶前孔。从MRI看（图1）L5S1平面的椎管狭窄并不明显。狭窄的位置位于L4L5平面。因此虽然有椎管狭窄的体征，但是和影像学不符合。L5S1平面并没有看到明显的神经根卡压，因此嘱患者做薄层CT（图2）。CT看可见右侧L5S1侧隐窝处略有狭窄，对S1神经根有所干扰，但没有卡压。同时可见右侧L5S1关节突不稳定，追问患者的运动习惯平时喜欢打高尔夫球。
物理治疗建议 影像学检查很重要，物理治疗师更注重徒手评估，通常最后会以影像学来印证诊断逻辑，这一点与骨科医生会有区别。患者腰椎曲度过大，黄韧带堆积，小关节不稳，和平时长期姿势及运动习惯有关。
病理分析
SPINECARE
该患者椎管狭窄和间歇性跛行二者无明显因果关系，考虑间歇性跛行是其他位置的卡压导致的神经根供血不良，与侧隐窝狭窄相关性较大。但是狭窄部位神经根仍有逃逸空间，属于不完全卡压。对于神经来说，单部位卡压很少出现严重的症状。因此可能在神经走行的其他部位还有卡压。再次查体发现右侧梨状肌上缘出现明显的条索和压痛。
物理治疗建议 双卡或多卡虽然没有被证实，但是临床上常见。神经干近端出现卡压，会增加周围神经和神经根通路远端的敏感度。物理治疗评估时要非常仔细。
治疗思路
SPINECARE
针刺右侧竖脊肌横突间肌松解局部张力，同时手法松解腰大肌内侧束和梨状肌，从前方减少造成腰椎曲度增大的异常应力。患者过于肥胖腹部前方的重力增大也会增加腰椎的曲度，所以嘱咐患者节食减肥。目标是改善腰椎曲度，减少黄韧带堆积。
物理治疗建议 第一步缓解症状，神经问题考虑空间、营养和滑动。第二步提高主动负荷的能力。第三步通过功能训练调整患者平时的长期姿势和运动习惯。
治疗及疗效
SPINECARE
手法处置
针刺竖脊肌
松解腰大肌梨状肌
运动处置
卷腹滚背
腰部抗阻后压
平板训练
脊柱稳定肌训练
治疗效果
SPINECARE
从2月9日开始治疗，症状有所减轻，每周两次，4次治疗后改为一周一次。走路距离逐渐延长，从第7次开始减肥（2月17日开始）。一个月体重减轻4公斤。从3月15日开始走路距离明显增加，可以行走400-500米。3月31日经过10次治疗后，可以行走2公里，无明显跛行和无力。随访至今（4月9日）。
总结
SPINECARE
“持续性进行性加重的间歇性跛行可能已经存在严重的器质性病变，反之90%的患者都能通过保守治疗取得较好的疗效。对于神经性跛行来说，压力减小1%，症状减小99%。”
由此可见，柳教授和关玲主任没有对症状本身做处理，而是通过筋膜血供，功能负荷去做一些干预，取得了很好效果。
👨⚕️ 思考
不论是医生还是物理治疗师，总是会遇到形形色色的临床案例，每一个案例对我们来说都是值得沉下心去细细拆解和研究的可贵素材。因为针对每个案例，其实能够达到治疗目的方法不止一种。
如果要成为一名合格的乃至优秀的物理治疗师，更是需要长时间的刻意练习，强化物理治疗的底层逻辑，通过抽丝剥茧的评估和推理做支撑，精确推理出治疗思路，为患者找到治疗方案的最优解。
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