腰痛伴左下肢疼痛病例分享

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培训时间：１０月１１日—１６日（１１日报道）

培训地点：广州

咨询电话：林闯 13811802324

病历摘要

患者曹**，女，45岁，因“腰痛伴左下肢疼痛1+年”入院

现病史：患者1+年前无明显诱因出现腰部疼痛，性质呈阵发性酸胀痛，伴左下肢疼痛，以左侧臀部、左大腿及左小腿后外侧疼痛为主，久坐、劳累后症状加重，夜间平卧休息时加重，于华西医院诊断“不宁腿综合征、轻度焦虑”予助眠和抗焦虑药物治疗后症状可缓解，但停药后症状反复。再至我院外科住院治疗，诊断“植物神经功能紊乱（腰交感神经）”，于疼痛科行腰部针刀治疗及腰交感神经阻滞术症状好转出院。出院后长期于疼痛科就诊，诊断“左臀肌筋膜炎、不安腿综合征、左腰三横突综合征、左髂胫束综合征”，先后多次予腰臀部小针刀、腰交感神经阻滞术及自体血回输治疗，经治后症状可缓解，但约1周后反复。

既往病史

· 手术史：2013年省医院“阑尾切除术”。

· 其余无特殊。

体格检查

步入病房，腰椎生理曲度变浅，双侧腰肌僵硬；L3/4、L4/5、L5/S1左侧椎旁处压痛、叩痛明显，叩痛不伴下肢放射痛；左侧臀肌压痛明显，双骶髂关节处无明显压痛；腰部无活动痛，活动度正常。左直腿抬高试验（+-）、加强试验（-）、股神经牵拉试验（-）、仰卧挺腹闭气试验（+-）、屈颈试验（-）、梨状肌紧张试验（-）、“4”字试验（-）、屈髋屈膝试验（-）、拾物试验（-），背伸抗阻试验（-）。双侧肢端血循、感觉正常、一致。双下肢髌腱反射、跟腱反射存在；踝阵挛、髌阵挛及巴彬斯基征未引出。

实验室检查

血常规、凝血、肝肾功、电解质、血糖、血脂、风湿1、感染标志物、尿常规未见明显异常。

常规心电图检查(六通道):边缘心电图，窦性心律，窦性心律不齐，异常左偏电轴伪差。

外院腹部彩超：纵膈子宫畸形，宫颈腺囊肿，盆腔积液。

外院胸部CT：双肺纹理增多、增粗；2、右肺上叶局限气肿。

影像学检查

腰椎X：移行椎，骶椎腰化可能；腰椎退行性变。

影像学检查

腰椎MRI：L5/S1椎间盘变性、轻度突出；腰椎轻度退行性变；骶管囊肿。

影像学检查

腰椎MRI：L5/S1椎间盘变性、轻度突出；腰椎轻度退行性变；骶管囊肿。

入院诊断

中医诊断：腰痛病，伤筋病，郁证

中医辨证：气滞血瘀

西医诊断：1、腰椎间盘突出伴神经根病

2、左侧臀肌筋膜炎

3、不宁腿综合征

4、轻度焦虑

初步诊疗计划

· 血藤当归胶囊、祛风活络丸通络行气止痛

· 郑氏舒活酊、丁桂活络膏外用

· 腰部电针、推拿、中频、灸法、中药塌渍、牵引治疗

上级医师查房

患者经针灸、推拿等保守治疗后腰及左下肢疼痛明显缓解，但左下肢平卧时仍不适，夜间明显。唐流刚主任中医师查房后示：左下肢疼痛不适，虽然表现为腰5神经根支配区域症状，但平卧休息明显，影像学及神经根性症状不典型，患者查体可见左侧腰臀肌、髂胫束紧张、条索样变，压痛明显，予左侧腰及左下肢针刀治疗。出院时患者腰及左下肢疼痛缓解，平卧休息时左下肢偶有不适。

针刀治疗

另选择左侧臀中肌、阔筋膜张肌及髂胫束部位行针刀治疗，因涉及患者隐私不便图片展示。

· 不宁腿综合征（RLS）是一种感觉运动障碍性疾病。

· 不宁腿综合征（RLS），又称不安腿综合征，Willis‑ Ekbom病（WED

），是临床常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，其主要表现为强烈的

、几乎不可抗拒的活动腿的欲望，大多发生在傍晚或夜间，安静或休息

时加重，活动后好转。

· RLS严重影响患者的生活质量，尤其可导致失眠、抑郁和焦虑。

· RLS与神经-精神疾病、心脑血管疾病、肾脏疾病、营养代谢性疾病及妊

娠等存在明显的相关性。

发病机制

· （一）中枢神经系统铁缺乏或代谢障碍

· 铁是多巴胺合成限速酶酪氨酸羟化酶的辅基和多巴胺D2受体的辅助因

子，参与脑内多巴胺合成、髓磷脂合成与能量生成、增加突触密度。铁

缺乏或代谢障碍可使脑黑质神经元受损，也可影响多巴胺系统功能。

· （二）中枢神经系统多巴胺功能紊乱

· 多巴胺能功能障碍在RLS的发病机制中发挥重要作用，如纹状体以外区

域多巴胺能D2和（或）D3神经元逐渐缺失，多巴胺受体拮抗剂如甲氧

氯普胺可加重症状，而多巴胺D2和（或）D3受体激动剂可改善RLS临

床症状。

· 诊断标准（诊断需同时满足A~C）

· A.有迫切需要活动腿部的欲望，通常伴腿部不适感或认为是由于腿部不适感所致，同时符合以下症状：

· ①症状在休息或不活动状态下出现或加重，如躺着或坐着。

· ②运动可使症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部，至少活动时症状缓解。

· ③症状全部或主要发生在傍晚或夜间。

· B.上述症状不能由其他疾病或行为问题解释（如腿抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎或习惯性踮脚）。

· C.上述症状导致患者忧虑、苦恼、睡眠紊乱，或心理、躯体、社会、职业、教育、行为及其他重要功能障碍。

· 补充说明：

· （1）有时没有腿部不适感也存在活动腿的冲动。除腿部有时也会累及手臂及身体其他部位。

· （2）对于儿童，问诊时需要考虑到儿童的特殊表达用语，以及询问是否存在需要家人按摩肢体方可入睡的现象。

· （3）对于存在认知障碍的老年患者，需要考虑可能存在摩擦肢体的行为征象，如摩擦、按摩、揉捏腿部；过度的活动如踱步、坐立不安、抖动腿部、踢腿、在床上辗转反侧等，则有助于RLS的诊断。

· （4）当症状较严重时，活动可能不能明显缓解RLS症状，但问诊提示既往出现过通过活动可缓解的情况；

· （5）由于RLS症状严重、治疗干预引起症状恶化，此时在傍晚/夜间恶化可能并不明显，但问诊提示既往出现过傍晚/夜间加重的现象；

· （6）对于在某些遗传学或流行病学研究中，应用本诊断标准时去除C标准更为合适，但需作出明确说明。

· 一、一般治疗

· （一）建议避免使用可能诱发RLS的药物

· （1）多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；

· （2）抗抑郁药：三环类抗抑郁药、5‑ 羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素

及5‑ 羟色胺再摄取抑制剂等。

· （3）抗组胺药：苯海拉明等。

· （4）钙离子通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平等。

· （二）推荐保持良好睡眠卫生习惯

· 二、药物治疗

· （一）药物种类

· 1.铁剂

· 外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域的缺铁。相比其他治疗RLS的药物，铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态。

· 2.多巴胺受体激动剂

· （1）普拉克索。（2）罗匹尼罗。（3）罗替高汀。（4）吡贝地尔。

· 3.多巴胺能制剂

· 复方左旋多巴制剂（左旋多巴‐卡比多巴、多巴丝肼）：左旋多巴是最早用于RLS治疗的多巴胺能药物。

· 4.α2δ钙通道配体

· α2δ钙通道配体如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。

· 5.阿片类受体激动剂

· 目前有长效羟考酮‑ 纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究。阿片类药物的耐受性好，出现恶化的可能性小。

· 三、非药物治疗

· （一）适当体育锻炼

· 可改善原发性RLS腿部不适症状，尤其是渐进式有氧运动训练。

· （二）物理疗法

· 建议在每晚腿部不适症状发生前穿戴使用气动压缩装置；近红外光照疗法也可有效改善RLS严重程度；此外，建议临床可使用重复经颅磁刺激、重复经颅电刺激、振动垫等。

· （三）针灸疗法

· 建议使用针灸疗法改善RLS症状及睡眠质量，取穴主要为合谷、太冲、足三里、三阴交、阳陵泉等位置。

· 四、合并其他睡眠障碍及疾病

· （一）RLS合并其他睡眠障碍的治疗

· 建议添加或换用短效GABA活性催眠药、α2δ钙通道配体治疗。

· （二）卒中后RLS

· 卒中合并RLS 的药物治疗，宜根据患者主要症状及严重程度采取个体化方案。首选非麦角类多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗治疗。

· （三）帕金森病（PD）合并RLS

· 轻度RLS，建议改变生活方式；其他非药物治疗包括按摩、凉水澡或温水澡、体育锻炼、转移注意力等。

林

闯

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