相关解剖学和生物力学
肩胛骨的正常运动
肩胛运动中的重要肌肉
肩肱节律
肩胛骨运动障碍的原因
病态肩胛骨综合症
肩胛功能障碍的分类[Kibler]
I 型或劣质功能障碍
2 型或内侧功能障碍
3 型或高级功能障碍
肩胛运动障碍的诊断
肩胛骨辅助测试
肩胛骨回缩测试
肩胛骨横向滑动试验
肩胛骨等长收缩试验
靠墙俯卧撑测试
调查
肩胛运动障碍的治疗
讨论
结论
肩胛运动障碍是指正常肩胛运动、生理或力学失去控制的术语。它有时也被称为肩胛运动障碍，但据说运动障碍是一个更好的术语，因为运动障碍适用于由神经因素介导的异常主动运动，例如迟发性运动障碍。
运动障碍是肩部检查中的发现，可能由多种原因引起
正常的肩胛骨功能对于最佳肩部功能至关重要，尤其是过头投掷运动员。肩胛骨负责控制和定位肱骨相对于关节盂的位置，以便有效地将动力从核心传递到远端上肢。肩胛骨功能异常在临床上表现为与对侧相比肩胛骨运动不对称。
因此，肩胛运动障碍是一个统称，描述了肩胛骨运动功能障碍，可能导致肩部整体功能受损。
与非过头运动员相比，过头运动员的肩胛运动障碍患病率较高，约为 61%。
肩锁关节将肩胛骨连接到锁骨，锁骨通过胸锁关节连接到轴向骨骼。肌肉附着物使肩胛骨稳定在后部，同时允许必要的运动。由于骨附着物很少，肩胛骨主要依靠肌肉激活来实现活动性和稳定性。
1 7 块不同的肌肉附着于肩胛骨或源自肩胛骨
斜方肌
前锯肌
三角肌
背阔肌
肩胛提肌
大菱形
小菱形
肩胛舌骨肌 – 下腹部
胸小肌
大圆肌
小圆肌
肱三头肌
肱二头肌
喙肱肌
冈下肌
肩胛下肌
冈上肌
肩胛骨负责通过肌肉激活和骨运动的最佳耦合将核心力量通过盂肱关节传递到手臂和手
肩胛骨的正常运动由三个运动组成
绕垂直于肩胛骨平面的水平轴向上/向下旋转
向上旋转，手臂抬高
向下旋转，手臂从抬起位置返回到侧面
围绕穿过肩胛骨平面的垂直轴进行内/外旋转
围绕肩胛骨平面内的水平轴前/后倾斜。
锁骨充当肩部复合体的支柱，将肩胛骨连接到轴向骨骼。
这使得两个平移运动成为可能
胸壁上向上/向下平移[耸肩动作]
圆形胸部周围的收缩/伸展。
回缩涉及肩胛骨外旋、后倾、向上旋转和内侧平移的耦合
伸长是内旋转、角倾斜、向下旋转和横向平移的耦合称为伸长。
耸肩是向上平移、前倾和内旋的结合。
肩胛骨除了向上旋转外，还会向后倾斜并向外旋转，以在上举和外展时将肩峰从移动臂上清除。
以同步方式进行的内外旋转将关节盂保持为一致的关节窝。
肩胛骨还充当肩部功能的速度、能量和力的近端到远端序列的链接，称为动力链。
斜方肌和前锯肌对肩胛骨的稳定性和活动性贡献最大。
下斜方肌 - 过头手臂稳定位置以及手臂从最大高度位置下降的过程。
菱形
协助斜方肌稳定
控制肩胛骨的内侧和外侧平移。
背阔肌和胸小肌——影响肩胛骨作为手臂原动力的运动。
主要充当力偶。
肩胛骨
肩胛骨是骨头的解剖学名称，也称为肩胛骨。肩胛骨，简称“肩胛骨”，是肩关节的一部分。事实上，肩胛骨和上臂骨（肱骨）一起形成肩关节。
肩胛骨的位置和运动——“肩胛骨负荷”
理想情况下，右肩胛骨或肩胛骨应平放在身体背面的肋骨顶部。
但对于许多击球手或投掷手来说，右肩胛骨并没有平放在肋骨上，而且很多时候也不能正确移动。
这通常是由于肩胛骨下方和下方的一些肌肉无力所致。这可能是疼痛的原因，也可能导致肩部受伤。
盂肱运动与肩胛胸运动之比为2:1。盂肱关节为 120°，肩胛胸关节为 60°。
骨性因素
锁骨骨折
关节病理学
肩锁关节炎
盂肱关节退变
脊髓副神经麻痹
刚性
胸小肌
二头肌短头
肩部后部软组织不灵活
韧带僵硬
肌肉原因
前锯肌无力
异常斜方肌力偶
肩袖强度降低
这是一种严重的肩胛运动障碍。SICK肩胛骨综合症是指
这是一种过度使用综合症。起病隐匿。
症状是
肩部前侧疼痛（最常见）
肩胛骨后部疼痛
肩部疼痛加剧
手臂近侧外侧疼痛
以上任意组合。肩胛后上部疼痛可能会放射到同侧棘旁颈区域，或者患者可能会主诉神经根/TOS 型症状。发病几乎总是隐秘的。
肩胛骨延长并处于向前倾斜的位置，继发于胸小肌紧绷或二头肌短头插入喙突处。
后侧疼痛是肩胛骨的插入性疼痛，是由于肩胛骨外展和前伸的慢性过度紧张所致。
喙突压痛是一个重要的体征，继发于肌腱插入处紧绷的持续牵引。
这种综合征的特点是肩膀下垂，常见于过头运动员。它被认为会导致肩部损伤的发生。
由于肩胛骨在矢状面上前倾而导致下角突出。
肩胛骨作为肩部检查的一部分进行常规检查。
注意肩胛骨下缘或内侧缘是否存在翼状结构。此外，请注意前屈、耸肩或手臂从完全屈曲位置放下时肩胛骨的突出情况。
它通过模拟前锯肌和下斜方肌的力偶活动来评估肩胛骨对撞击和肩袖强度的贡献。
可用于评估盂唇症状和肩袖强度。
它可以定量评估肩胛稳定肌的强度。
该测试评估受伤和未受伤的肩胛骨相对于脊柱上固定参考点的三个不同位置。
在受伤侧和未受伤侧触诊并标记肩胛骨的下内侧角。记录来自固定参考点的测量结果。
标记肩胛骨下内侧边界的位置，并保持脊柱上的参考点。距离是在两侧计算的。
[肩胛负载测试是在同一位置进行的另一项单独测试，当手臂类似于第二个位置时，在手臂的前、后、下或上方向上施加手动负载。
异常的阈值是 1.5 厘米，并且最常见的是在第三位置测量到显着的不对称。
肩胛骨等长收缩试验
要求患者在站立位时尽可能用力主动挤压或缩回肩胛骨。
正常个体 - 挤压 15 至 20 秒，没有任何烧灼痛或明显的无力。
灼痛被认为是积极的。
患者可能会因疼痛而放松收缩。
图 1：术前肩胛骨位置。
图2：肩胛骨术前闭链功能
核心稳定性练习。
可以开始肌肉强化练习。
肌肉再训练
图 3：肩胛骨被动后缩并抬高
2.侧卧软组织按摩：一旦肩胛骨被动后缩至侧卧中立位置，治疗师会稳定肩胛骨以保护修复，并对冈下肌、三角肌后束和近端三头肌浅层进行轻柔的软组织动员。在此康复阶段，动员这些肩胛肱骨后部肌肉和筋膜将使额状面的肱骨最初抬高 20-30°。（图4）
图 4：侧卧软组织动员至肩后部和肩胛外侧肌肉组织
3.胸肌伸展：胸肌收紧和缩短导致肩胛骨前倾和前伸。因此，增加肌肉长度是后倾和后缩以获得肩胛骨中立的先决条件。受试者处于仰卧位，以将肩胛骨稳定在桌子上，同时治疗师在肩峰前上方施加轻微的后压力，使其向后倾斜，肱骨处于中立旋转、外展 30° 和屈曲 0-10°。在钩卧中，患者交叉腿并将下肢旋转远离对侧，并缓慢深呼吸以放松和伸展胸肌。（图5) 患者应该感觉到肌肉沿着肌腹拉伸，而不是在肱骨头或 AC 关节处。每种拉伸技巧应轻柔缓慢地重复 5-8 次，每次保持 20-60 秒，每天重复 2-3 次。
图 5：胸大肌伸展，肩胛骨稳定和躯干侧向旋转
1.侧卧胸小肌伸展：一旦肩部达到 70 外展，患者可以使用健侧手臂进行侧卧自我胸小肌伸展，以协助将受累肢体向上抬向天花板。侧躺在沙发上，躯干靠在沙发背上，为肩胛骨和四肢提供额外的支撑，缓解肩胛肌“抽筋”的感觉。（图6）
这种自我伸展的关键在于确保肩胛骨完全缩回并与脊柱平行。治疗师可以通过将一只手沿着肩胛骨后部放置，将手指放在患者的胸椎上以获得反馈，并被动地将手臂抬起至外展，同时肘部伸展，以促进此位置。让重力和手臂的重量将肩胛骨推回脊柱旁边。促进肩胛骨后缩的第二个动作是治疗师通过手腕施加温和的轴向压缩力，以实现温和的收缩（进入等长收缩）和放松（进入收缩）。当肩胛骨完全缩回时，添加轻微的肱骨伸展以帮助肩胛骨向后倾斜，然后抬高胸小肌伸展。如果疼痛发生在肩关节前部而不是肌腹，则表明肩胛骨未完全后缩。提示患者轻轻耸肩或向后旋转肩胛骨以“调整”。这种伸展运动应该每天进行 2-3 次，并保持一到两分钟。它可以执行更长时间或更频繁，并在下面的强化和运动控制活动之前纳入。
1.小的孤立的主动内旋和外旋：在闭合动力链环境中的孤立的肱骨旋转会减少共同收缩。将肩胛骨缩回到中立位置，并将手轻轻放在桌子上，提示患者轻轻摆动肘部，以实现肱骨的完全外旋和内旋。或者，坐着时通过臀部旁边的四肢轻微承重可以促进肩胛骨的稳定，并使两种运动（肩胛骨的稳定性和肱骨旋转）的分离变得更容易。强化肩胛肌康复的早期阶段侧重于神经运动控制，以改善本体感觉并使休息位置正常化。应提示患者使用肩胛牵开器启动所有被动和主动手臂运动，以促进近端稳定并训练适当的肩胛力学。手臂外展练习从毛巾滑梯、滚球发展到墙壁滑梯，因此手臂的重量得到支撑。
2.闭合动力链负重：站立时将手臂放在桌子或柜台上，并靠在手臂上以促进肩胛骨后缩，可以通过将重量从一侧转移到另一侧来进行。腋下秤是测量可承受负荷和监测力量进展的好方法。负重进展可以从两只手臂进展到一只手臂，从靠在桌子上站立到俯卧和四足位置，通过抬起另一肢或下肢来增加更多的支撑要求。
1.耐力辅助：在此阶段，肩胛肌将手臂重量从吊带上承受下来的耐力从几分钟提高到几小时，并且在不完全支撑的情况下，疲劳症状很容易缓解。放在桌子上的枕头或手臂足以支撑四肢。一种既能减轻四肢重量又能在行走时保持活动能力的新颖而有效的技术是将一小块（6 英寸）“泳池面条”或毛巾高高地放在腋下（图 7 ）。可以用一根松紧带穿过面条的中心并围绕胸部将其固定到位。这是摆脱吊带的便捷方式，同时为四肢提供一些分级支撑，而不限制驾驶和长时间行走或工作时的手和肘部功能。
图 7：带有 Pool Noodle 和 TheraBand 的手臂支撑
Lexington Clinic 方案不超过 14 周，但一般指南适用于该受试者。在长达 6 个月的时间里，在不增加肩胛胸关节被动拉伸的情况下恢复完全盂肱旋转活动仍然是一个挑战。随着范围的进展，一对一物理治疗课程的频率减少，受试者的责任感增加。一般来说，受试者从术后第 6-10 周开始每周看诊 2 次，并在术后第 11-16 周减少到每周看诊一次。四个月后，每 2-3 周见一次，以促进家庭计划的进展，并且在 16-24 周期间减少见一次的频率是合理的。术后六个月，受试者应具有几乎完全的被动运动范围。
对于这个受试者来说，手术后疼痛立即显着缓解，尽管在第一年仍有少量疼痛。术后六个月内活动范围恢复后，功能和耐力开始显着改善，但在第 4、5 和 6 个月时逐月明显改善。第一年及以后的功能持续改善。随着一年中耐力和力量的提高，疼痛减轻了。术后一年，左臂和右臂的 ASES 功能分别改善至 42/50 和 47/50 水平。
有效的上肢运动需要一个稳定的底座来实现手臂和手的功能性活动；因此，近端稳定性有助于远端活动。肩胛胸椎更近端，被认为是盂肱关节和四肢的基础。然而，肩胛胸关节主要是软组织关节。肌肉断裂等损伤会影响稳定性并可能导致手臂功能改变。因此，当一根肌肉断裂时，拮抗肌不受对抗，这会损害整个关节的肌肉平衡，并改变推、拉、举和伸等活动的运动学和功能。这些肩胛胸稳定性和功能的改变，称为肩胛运动障碍，传统上被认为是由于神经系统问题（长胸、副或肩胛背神经麻痹）或继发于盂肱关节内疾病的肌肉抑制，可能需要手术。肩胛运动障碍的非手术治疗通常是帮助运动控制（即计时）或肩胛胸廓和躯干肌肉力量的练习。肌肉撕裂虽然常见于肩袖，但通常不属于肩胛胸运动障碍的思维范式。这可以部分解释为什么肩胛肌撕裂在受伤后几年内都没有被发现。
对于该受试者，康复的成功归功于列克星敦方案中添加的五项具体干预措施。首先，让治疗师握住肩胛骨并手动将其推回至某个位置，以缓解疼痛，并作为所有其他治疗的“起点”。如果肩胛骨没有良好的被动活动性，在没有代偿的情况下就不可能尝试主动地在整个范围内移动肩胛骨。
第二次干预是拉伸紧绷的组织，很容易在第一次干预后进行。活动能力缺陷可能是由于组织紧绷、张力降低或拮抗肌张力不平衡造成的。紧张的胸肌和背阔肌使肩胛骨前伸和倾斜，从而对修复和症状产生张力。每天拉伸这些前部和短部肌肉对于缓解症状是必要的，并且在进行任何强化（包括等长收缩）之前至关重要。
康复早期阶段的第三种干预措施是对冈下肌和肱骨后肌外侧的手动按摩技术，以减轻疼痛并提高早期伸展的正确运动学能力。筋膜鞘从菱形肌的内侧延伸，并从菱形肌的前表面连续到大锯肌。还有一个浅筋膜，从背阔肌的上侧穿过冈下肌延伸到肩胛骨的脊柱限制肩胛骨运动的活动性。将肩胛骨稳定在中立位置，并通过小范围的被动手臂运动一次轻轻按摩一层筋膜，有助于分离两个关节的运动，并为正常运动做好准备。如果没有这种干预，筋膜限制会拉长肩胛骨，从而给修复带来张力。在这种情况下，没有进行仪器化软组织活动。
肩胛骨为上肢运动提供稳定性，主要在中短范围内发挥作用。第四个关键干预措施是重新训练肩胛胸肌处于缩回位置而不是伸展位置。使用表面生物反馈装置是一种有效的工具，可以通过次最大收缩而不是共同收缩来隔离肩胛骨回缩。表面肌电图生物反馈也有助于评估收缩时间并确定何时发生疲劳。
最后，为受试者和家庭在术后第一周做好准备的术前教育治疗是非常宝贵的。该受试者在第一次手术前没有任何术前教育或期望。因此，穿衣和睡觉姿势等基本活动都是通过反复试验来学习的，疼痛是第一次手术后的指导者。对于第二次手术，知道如何在不增加修复压力的情况下执行这些任务，使术后最初几周变得更容易，相对无痛，并提高了对术后限制的依从性，以限制修复部位的张力。
由于术后前六周的目标是让修复的肌肉在没有正式治疗或监督的情况下愈合，因此受试者全权负责确保所进行的活动对修复有帮助而不有害。术前治疗也可用于识别和解决肩带周围紧张的肌肉，作为术后阶段“抢先”的一种手段。此外，可以解决阻碍诸如直立坐姿等活动的动力链限制。通过增加全面的术前治疗，可以最大程度地减少相关损伤，从而提高依从性并减少疼痛。
在肩袖修复中，前六周内对术后限制依从性较差的患者表现出再撕裂和不愈合的相对风险比依从性患者高 152 倍。肩胛肌的独特需求和功能使患者在术后初始阶段面临很大的不依从性风险，因为此时没有正式治疗且患者无人监管。通过提供一些术前教育课程并赋予患者权力，以便他们能够分担康复决策的责任，可以减轻这种风险。
由于肩胛肌在手臂抬高中的作用，肩袖康复方案不适用于处理肩胛肌重新附着。该病例报告具有独特的视角，因为受试者的每只手臂都经历了这种手术，并且是一名物理治疗师。该计划旨在补充列克星敦诊所方案，并为治疗治疗师提供特定干预措施，这些干预措施是减轻该受试者症状的关键，术前计划是一个独特的补充。
正式治疗从大约 6 周开始，被动肩部抬高限制在 90°，持续大约 3 个月。6 个月时重新建立完全被动运动，主动运动范围滞后 20°。术后，手术疼痛在大约2周内消失，但之前5年的症状，如手臂沉重、头痛、牵涉痛，在手术后立即消失。功能和力量大约需要一年的时间才能恢复到接近正常水平，偶尔会出现因疲劳而引起的烧灼症状，但有时仍会复发。
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