慢性下腰痛是最常见的疼痛综合征之一，给社会带来巨大负担和成本。腰椎小关节(FJs)是疼痛的常见来源，也是一个常被误解、误诊和不当治疗的疾病。关节突骨关节炎是最常见的关节突病理类型。虽然腰痛综合征的影像学检查非常常见(x线片、MRI、CT、SPECT)，但临床症状和退行性脊柱改变之间没有有效的相关性，在特定情况下，一些影像学检查结果可能与临床情况无关。临床小关节综合征定义为单侧或双侧背部疼痛，放射至一侧或双侧臀部、腹股沟两侧和大腿，并停留在膝盖以上。然而，在某些情况下，患者的腰痛症状可能缺乏特异性，因为小关节可能类似于椎间盘突出或神经根受压引起的疼痛。病史和体格检查可能提示，但不能证实FJs是疼痛的来源。诊断阳性的小关节阻滞表明小关节是慢性脊柱疼痛的来源，但假阳性率仍然很高。在保守治疗失败后，这些患者可以通过关节类固醇注射和/或特定的干预措施来消除小关节疼痛，如神经松解术。放射科医师在腰痛管理中发挥着重要作用，脊柱疾病的影像学检查已成为更好地管理患者的关键之一。此外，介入治疗作为诊断和治疗手段已成为关节突关节治疗的重要手段。因此，本综述旨在为放射科医师提供小关节流行病学、解剖和病理生理学方面的具体信息，及其在慢性腰痛中的意义。此外，作者描述了小关节成像的基本知识，并详细描述了现有的介入治疗。
慢性和复发性疼痛被定义为一种特定的症状，并被认为是一种疾病。最近的一项调查显示，中度至重度慢性疼痛在欧洲成年人中非常普遍，影响了他们的工作生活质量，因此是欧洲的一个主要卫生保健问题。下腰痛(LBP)是最常见的疼痛综合征之一，对社会造成巨大负担和成本。高昂的卫生保健费用可能是由多种因素造成的，包括缺乏准确诊断、过度使用影像学检查、不必要的手术和工作中断。下腰痛可导致功能受限，并导致日常活动困难，尤其是老年人。因此，腰痛是发达国家最昂贵的疾病，据报道，德国每年的总费用为489.6亿欧元。在美国，根据研究，下腰痛的患病率据报道在15%到45%之间。大多数脊柱结构可能是LBP的来源，包括椎间盘、FJs、骶髂关节和神经根，并可通过影像学等检查进行诊断。有些疾病，特别是与椎间盘相关的损伤，是相当容易诊断的，并可明确的治疗。然而，不伴有椎间盘突出、腰椎FJ和骶髂关节疼痛的椎间盘源性LBP仅靠影像学难以诊断。文献集中在椎间盘是LBP的来源;然而，FJ疼痛似乎在LBP的产生中也起主要作用。在LBP患者中，FJ疼痛的患病率存在很大差异。综述表明，在10 ~ 15%的慢性LBP年轻成年患者中，FJs是主要的疼痛来源，在老年人群中比例更高(15%在受过创伤，40%在之前没有创伤的老年人群中，45%在非特异性的人群中)。对照诊断研究显示，在慢性LBP患者中，腰椎FJ疼痛的患病率为27-40%。
每个脊柱节段由一个椎间盘和后配对滑膜关节（FJ）组成，包括一个“三关节复合体”，其中每个关节会影响其他两个，一个关节的退行性变化影响整个复合体的生物力学。FJs构成了连接椎间后弓的后外侧关节。它们是成对的关节，是脊柱中唯一的滑膜关节，透明软骨覆盖在软骨下骨、滑膜和关节囊上。关节间隙容量1 ~ 2 mL。每个关节包括一个面向前方和外侧的下关节突，以及一个面向后方和内侧的更大的凹上关节突。腰椎的形态变化可能发生在腰骶移行椎(定义为腰椎骶化或最上骶椎腰化)。它们在一般人群中很常见，据报道患病率为4-30%，形态各异，从横突增宽到完全融合(Castellvi分类)。了解这些变化对于避免在不正确的水平进行干预至关重要(见下文)。从L3到S1的腰椎FJ的轴向形态与腰椎近端水平相比呈现出逐渐更多的冠状方向，最大的关节横径向远端。腰椎FJ在矢状面上的方向允许更大范围的屈曲运动，并防止严重的旋转不稳定。关节突关节趋向性被定义为左右关节突关节角度的不对称，其中一个关节比另一个关节的矢状方向更大。一些研究发现，在L4-5或L5-S1水平有症状的椎间盘突出或退行性腰椎滑脱患者中，小关节趋向性的严重程度增加。FJs在载荷传递中起着重要作用，提供了后方的负重辅助，稳定了脊柱的屈伸运动。它们还通过限制轴向旋转来参与旋转运动。这是通过纤维包膜的胶原组织附着在横切面上，为屈曲运动提供阻力来实现的。由于其高度的活动能力和影响腰椎区域的重要力量，它们可以发展为显著的退行性改变，并成为疼痛的潜在来源。FJs的关节囊、软骨下骨和滑膜有丰富的神经支配。在退行性腰椎FJ的软骨下骨中发现了P物质神经纤维。炎症介质，如前列腺素和细胞因子（IL6，TNFα）已在退行性疾病的病例中被发现。这在一定程度上解释了FJ变性情况下LBP的起源。Bogduk等人首先描述了脊神经背侧支的三个分支(内侧支、中间支和外侧支)，它们在背侧肌肉内分布(图1)。
图1示 小关节的神经支配(L3-4, L4-5水平)。Vr：腹侧分支。Dr：背侧支。m：内侧支。i：中间分支。l：外侧支。a:上行支。d:下降段。腰椎的后侧(a)和后外侧(b)视图。
从L1 ~ L4节段，每个腰椎FJ由背侧支内侧支(MBDR)支配。它来自于横韧带。这一分支穿过横突内侧末端的上缘，穿过上关节突（SAP）的尾根（即L4水平的MBDR穿过L5水平的SAP）。在这个水平，神经向下延伸，并由乳头副韧带(MAL)固定。然后进入多裂肌。中间支和外侧支分别从背支发出，向尾侧和外侧走行，分别进入最长肌和髂肋肌。每个关节都受同一水平的内侧支和上方的上行支和下行支的双重支配。L5节段有不同的分支分布，在FJ去神经术中应考虑到这一点。首先，背支更长;它从背侧和骶骨翼顶部的下方区域出现，沿着S1 SAP根部骶骨翼之间形成的沟槽，并靠近关节突的下方。然后该神经形成中间支和内侧支。没有侧枝;MBDR位于突的尾端，进入与MAL相当的纤维组织，与S1背侧支连接。一个解剖结构被认为是背部疼痛的原因，描述了四个因素:该结构的神经供应，该结构引起疼痛的能力类似于在临床正常志愿者中看到的，该结构对疼痛疾病或损伤的易感性，以及使用已知可靠性和有效性的诊断技术证明该结构可能是患者疼痛的来源。由于这一定义，腰椎FJ可能因其神经供应而引起腰痛，特别是在关节囊拉伸的情况下。疼痛可起源于FJ这一事实在文献中被广泛接受，并被采用关节阻滞的研究所支持。同时，部分患者可能存在FJ变异或异常支配，这可能是内侧支阻滞假阴性的原因。尽管技术上取得了成功，但在选择患者和进行FJ去神经手术时仍应考虑这些因素。(见下文)。
退变过程（图2）
图2 退行性小关节骨关节炎(FJOA):矢状位(a)和轴位(b, c) CT视图。后关节突肥大(黑色箭头)。关节间隙变窄(细白色箭头)。关节囊钙化(箭头)和真空现象(白色箭头)
关节突关节退行性骨关节炎是最常见的关节突关节疼痛形式，与椎间盘退变密切相关。与所有的滑膜内衬关节一样，骨关节炎是关节间隙丢失、狭窄、滑膜液丢失和软骨和骨质丢失之间的延续体。FJ出现高度软骨坏死的速度非常快。由FJs和周围组织变性产生的炎症被认为是局部疼痛的原因。退行性FJ的患病率在文献中有争议。在一项对647具腰椎尸体的研究中，Eubanks等人发现退行性改变是普遍的发现，在L4-L5脊柱水平患病率最高。骨关节炎的证据可以在早期发现，超过一半的成年人在30岁之前，100%在60岁之后，高度提示FJs在老年人群的背部疼痛中起主要作用。Kalichman等在另一项研究中表明，在社区人群中，FJ骨关节炎的患病率较高(男性59.6%，女性6.7%)，并且随着年龄的增长而增加，在60岁以上的人群中达到89.2%。腰椎FJ骨关节炎的危险因素包括:年龄、性别、脊柱水平(L4-L5)、关节突方向(矢状位方向)和相关的椎间盘退变背景。最后一个因素可能经常与20岁之前所做的大量繁重工作有关。然而，腰椎FJs的退行性改变和症状性腰痛之间的关系仍不清楚，这是一个持续争论的主题。滑膜FJ囊肿也与类似根性疼痛相关，而不是与FJ疼痛相关。事实上，在晚期FJ骨关节炎中，滑膜通过小关节囊疝出可能会出现滑膜囊肿。与最常导致腰痛的原发性关节突骨关节炎不同，滑膜囊肿可特征性地引起神经根病或症状性椎管狭窄，特别是在侧隐窝。腰椎FJ囊肿与较高的关节炎发生率和冠状位FJ相关。腰椎管或椎间孔狭窄可能由腰椎后部结构的退行性改变引起，例如FJ本身的骨性增生(和/或伴有黄韧带增厚)。
脊柱滑脱（图3）
退行性腰椎滑脱是指在矢状面上一个椎体向另一个椎体的移位，这在大多数情况下与FJ骨关节炎和运动节段的失控有关。它是FJs半脱位的结果，与重要的进行性软骨丢失和关节重塑有关，节段不稳定引起关节囊张力增大。腰椎滑脱最常发生在L4-5水平，这主要是由骨关节炎影响。在年轻人群(30-40岁)中，脊椎滑脱可能是由于先天畸形、急性或应力相关骨折或峡部裂性脊椎滑脱。L5-1相对于退化的L5-1是最受影响的水平，相关的不稳定似乎更常见。
化脓性小关节突关节炎（图4）
图4化脓性小关节关节炎。轴位(a)和冠状位(b) T2 STIR视图。关节内积液(白色箭头)和关节突骨水肿(白色星号)。单侧体征怀疑感染。
化脓性关节炎是一种罕见的疾病，可以有相似的影像学表现，更多的炎症和更强的侵袭性体征。可继发于椎间盘或椎体感染(椎间盘炎)。孤立型应考虑结核病或医源性的病因。本文报道1例由金氏菌引起的化脓性关节炎。
炎症性疾病
类风湿性关节炎和强直性脊柱炎是血清阴性的脊柱关节病，也可能累及腰椎FJs，因为FJs是滑膜关节。
1911年，Goldthwaite首次将FJ描述为LBP的来源，Ghormhley使用术语“脊柱小关节综合征”来描述源自FJ的症状。最初在1933年被描述为伴或不伴坐骨神经痛的腰骶部疼痛。10年后，Badgley等人认为FJ是高达80%背痛的根源。小关节综合征包括局部疼痛和假性神经根放射，疼痛转诊模式的分布具有变异性。大多数作者试图对由浸润或电刺激引起的FJ疼痛的分布进行分类。这些研究大多没有发现可靠的FJ疼痛转诊模式。正如科恩所建议的那样，这可能是因为刺激不能再现生理条件。FJ疼痛可能远端累及下肢，从而与坐骨神经痛相似。“假性神经根型”腰痛通常单侧或双侧放射至臀部和转子区(从L4和L5水平)、腹股沟和大腿(从L2到L5)，直至膝盖以上，无神经功能缺损(图5)。
图5小关节放射痛。下肢后部。蓝色:从最常见的(深蓝色)到不常见的(浅蓝色)放射疼痛区域。深蓝色:疼痛局限于腰背部。中间蓝色:臀部后部放射痛。浅蓝色:下肢后部放射痛，可延伸至膝盖以下。绿色:下肢前部可能的辐射区域。下肢的前部(绿色)。B下肢后部等。
然而，放射痛可能到达足部，类似于坐骨神经的疼痛，特别是在骨赘或滑膜囊肿的病例中。可能出现跛行。疼痛通常在早晨、不活动期间以及压力锻炼、腰椎伸展或躯干旋转运动后加重，由站立或坐姿引起，也可能由FJ触诊引起。如Barlocher等先前描述的，放射疼痛可细分为原发性、继发性和最不常见的疼痛区域。腹部和盆腔疼痛也有描述。鉴别诊断包括真正的坐骨神经痛、髋关节病变(髋关节骨关节炎或大转子滑囊炎)或骶髂损伤。然而，腰椎FJ综合征似乎不是一个可靠的临床诊断，仅根据临床检查，仅在约15%的患者中可以明确诊断背痛的具体病因。将FJ作为患者症状来源的研究结果表明，目前可用的检测方法诊断效度有限或没有诊断效度。此外，病史和体格检查可能提示但不能证实FJ是疼痛的来源。
表1不同影像学方式的主要影像学表现
相关的可能退行性改变:
椎间盘退变
黄韧带增厚
退行性腰椎滑脱(L4-L5水平)
峡部裂性腰椎滑脱(L5-S1水平)
小关节囊肿(冠状位FJ)
腰椎管或椎间孔狭窄
神经结构撞击
前后位，CT计算机断层扫描，MRI磁共振成像，SPECT单光子发射断层显像
x射线成像:x射线摄影和计算机断层扫描(CT)
对表现为腰椎小关节引起疼痛的患者进行的初始x线评估包括正位、侧位和斜位。斜位x线片由于FJs的斜位，是评估腰椎FJs的最佳投影“Scottie dog”。然而，侧位片可以提供峡部轮廓的有用信息，如关节间峡部缺损。由于CT能够提供横断面图像，并提供骨性结构之间的更高对比度，从而改善了对FJ的解剖评估，是FJ骨关节炎成像的首选方法。然而，标准的x线片也可以显示病理改变，尤其是在严重疾病中。退变的特征是关节间隙变窄、硬化、软骨下硬化和变性、软骨变薄、关节囊钙化、关节突和黄韧带肥大，导致椎间孔撞击和骨赘。次要体征包括关节真空现象(关节内积气)、关节积液和相关的退行性腰椎滑脱。滑膜和软骨下囊肿可向FJ后方延伸，但也可向脊髓或神经孔前方延伸。Kalichman等显示24%的x线FJOA在40岁之前，在60 ~ 69岁人群中为89%，但同样，影像学检查结果中的异常形态与背痛之间无相关性。
磁共振成像(MRI)(图6)
图6小关节MRI成像。活动性滑膜炎症和关节内水肿:轴位和矢状位T2 STIR切面(a, b)和T2矢状位切面(c)。T2 STIR和T1 gado切面(d, e):关节突骨水肿。
MRI是一种无创、非电离的检查方法，可提供良好的软组织分辨率。MRI在评估FJ退变中的作用尚未得到证实。骨关节炎可出现在有症状和无症状的患者中(8% ~ 14%)。MRI优于CT的敏感性存在争议。CT和MRI在显示FJ的形态学改变方面同样有用。因此，两种检查中的一种足以评估退行性改变。然而，MRI在评估FJ退变的直接后果(如周围神经结构撞击)方面具有明显优势。这些结构的慢性退行性骨关节炎过程涉及活动性滑膜炎症或邻近骨水肿，这些可通过使用脂肪饱和技术的MRI检测到。轴位MRI上关节突内液体增多和FJ滑膜囊肿似乎明显提示腰椎滑脱及其不稳定，但不是FJ疼痛来源的特异性。最近使用脂肪抑制MRI序列的研究表明，在14% - 41%的背痛患者中，腰椎FJ关节突存在软骨下骨水肿。钆注射后FJ边缘的增强将确定滑膜炎的诊断。Fujiwara等提出了从1到4的四等级分类:1级，正常;2级，关节间隙狭窄或轻度骨赘;3级，硬化或中度骨赘;4级，明显的骨赘。他们还描述了周围的缓冲骨赘的形成，这在节段性退行性疾病中提供了额外的稳定作用。Fujiwara研究的一个重要观察是，与CT相比，MRI倾向于低估FJs骨关节炎的严重程度。对于FJ积液和囊肿，MRI的液体敏感序列通常优于CT;然而，它们在描绘关节的骨皮质方面不太敏感，在量化硬化的数量方面也不太准确。MRI的另一个局限性是由于这类成像固有的部分体积效应和化学位移伪影，它不能准确测量软骨变薄。由于骨结构和周围软组织之间的高对比度，CT能够更好地显示FJs的退行性变化。然而，一些作者认为TSE T2脂肪饱和序列和在适合的情况下，T1脂肪饱和序列加钆给药可提高MR扫描的敏感性和诊断特异性。特别是，钆将揭示退变过程的活动性炎症阶段，从而为经皮治疗确定新的治疗靶点。
单光子发射计算机断层显像(SPECT)
FJ炎症的检测可能比关节本身的形态学成像更有用。使用99mTc标记的双磷酸盐，显示成骨细胞活性增加，并伴有继发于与骨重塑相关的炎症或充血的滑膜改变（图7）。对于SPECT显像阳性的患者，FJ注射后症状改善更明显。
图7 FJ SPECT显像。骨显像定位于FJ囊炎(白色箭头)的增强信号。
临床上推荐两种FJ退变分型。影像学上，Pathria分类也可将FJ关节病分类:关节间隙狭窄的小关节归类为1级，狭窄且硬化或肥大的小关节归类为2级，包括狭窄、硬化和骨赘的严重退行性疾病的小关节归类为3级。通过动态研究，标准x线片(Meyerding或Taillard分类)也可以评估屈伸运动相关的异常，并评估脊椎滑脱病例的不稳定性。在退行性腰椎滑脱的情况下，负重侧屈-伸位x线片是对腰椎滑脱分级的最有效方法，除了MRI和CT成像之外可能还需要使用。前后平移超过几毫米提示腰椎在矢状面不稳定，在适当的临床情况下可能需要进行关节融合术。除了Pathria的分类外，还提出了基于MRI和CT成像一致的分级方案。根据关节间隙狭窄、肥大、硬化和骨赘形成的程度，再次将关节面从0级到3级进行分级。作者不建议在有充分MRI扫描的情况下常规使用CT成像。Fujiwara等人开发了基于mri的腰椎FJ骨关节炎标准分类系统。对于由椎间盘和FJ退变引起的椎间孔狭窄，还可以使用一个额外的分级系统，基于对椎间孔成分的描述:神经、血管和脂肪。第一阶段，非狭窄期:无压迫。第二阶段对应于无根受压证据的狭窄。第三阶段，椎间盘、黄韧带或骨性狭窄引起的椎间孔内脊神经压迫。在这个阶段，孔的内容物不能很好地识别。腰椎管狭窄的分级也被提出如下: A)内脑脊液（脑脊液）在鞘囊内清晰可见，但其分布不均匀。B)仍有一些脑脊液存在，鞘囊呈颗粒状外观。神经根占据了整个硬膜囊，但它们仍然独立存在。C)硬脑膜囊显示均匀的灰色信号，无脑脊液。无法识别小根。D)除了无法辨认神经根外，后方也没有硬膜外脂肪。
目前关于影像学评估腰椎FJ骨关节炎的最佳方法尚未达成共识。在临床实践中，退行性异常的影像学表现(包括x线片、MRI、CT、SPECT)被认为与非特异性腰痛相关。继发于骨关节炎的影像学改变在有症状和无症状的患者中报告相同。放射学检查报告，临床症状与脊柱退行性改变之间的相关性较差。因此，FJ成像在LBP患者中的作用仍存在争议。影像学检查的意义往往在于它能够排除鉴别诊断(通常称为“红旗征”)，而不是证明有症状的疾病。红旗征提示可能出现危及生命或肢体的状况(怀疑主动脉瘤或夹层、肿瘤、感染、马尾综合征、骨折、运动无力)。症状水平的高级诊断成像是适当的和/或检查的非脊柱来源的脊柱疼痛。
一线治疗包括保守的多模式治疗，如止痛药物(对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、肌肉松弛药、抗抑郁药)、理疗、针灸，以及必要时的心理治疗。如上所述，由于LBP患者的放射-临床相关性不可靠，针对FJ的介入治疗在保守治疗失败的慢性脊柱疼痛患者中的诊断和治疗作用已有报道。无论采用何种技术，研究表明，医生通过特异性暗示的态度会影响手术取得良好的临床结果。影像学引导既能提高技术和临床疗效，又能减少潜在并发症。FJ手术的常见并发症包括：出血性、感染性并发症和血管迷走神经性晕厥。
由于没有临床特征或诊断性影像学检查可以确定FJ是否疼痛，因此诊断性阻滞是作为FJ疼痛引起LBP的唯一可靠诊断工具。对怀疑产生疼痛的神经结构进行诊断性阻滞，以评估目标结构在疼痛综合征中的作用。然而，关于执行阻滞的技术和定义存在一些争论。
疼痛缓解程度
Bogduk定义了最佳选择的具体标准，在进行解剖精确的阻滞，即MBDR阻滞后，可理想地完全缓解疼痛。Manchikanti等定义疼痛至少减轻80%，并且能够完成以前疼痛的动作。也有更宽松的标准报告，如疼痛缓解50%以上。
阻滞的目标(图8)
图8 CT引导下内侧支传导阻滞。a: L4-5水平;b:L5- S1水平。c, d:麻醉注射前造影剂扩散，确认最佳针尖位置(白色箭头)。进针点的针尖应置于L4-5水平横突与上突交界处横突基底部的中间。类似的目标点应该在L5-S1水平，在上端和骶骨翼中间(白星)之间。Vr:腹支。Dr:背支。M:内侧支。I:中间分支。L:外侧支。
比较关节内阻滞和内侧分支阻滞的结果报告了相似的结果。然而，最近的一项综述显示，内侧分支阻滞较关节内阻滞在短期和长期缓解方面有更高的证据。此外，关节内阻滞在解剖学上似乎不太准确，并且尚未被验证可预测对任何形式治疗的结果。内侧支神经阻滞在选择内侧支神经松解患者时似乎也具有较高的特异性。此外，使用解剖标志比关节内注射在技术上更容易实施，因此在去神经手术前可以使用MDBR阻滞。
阻滞的数量和水平
明确诊断FJ介导的疼痛可能需要在两次不同的治疗中进行阻滞。当只执行单水平阻滞时，有很高的假阳性率(30-45%)。因此，一些作者提倡重复阻滞。Cohen等表明，腰椎FJ射频(RF)去神经患者单次阻滞后的成功率为39%，双次阻滞后的成功率为64%。由于FJs的双神经供应，在同一水平及以上水平，应至少进行两个水平的诊断性阻滞，以阻滞单个关节。
注射药物
诊断阻滞通常包括局部麻醉(利多卡因和/或布比卡因)加或不加类固醇注射。一些人发现添加类固醇注射的优势(见下文)。
类固醇注射
在大多数报道的研究中，FJ注射液包括长效糖皮质激素(抗炎和抗水肿作用，免疫抑制作用和抑制C纤维内的神经传递)和局部麻醉药。FJ可通过关节内、关节周围和内侧分支注射进行浸润。由于退行性FJ内和周围存在炎症介质，类固醇注射后应能短期至中期缓解疼痛。然而，关于类固醇对FJ疼痛的疗效，文献中仍然存在分歧。虽然关节内注射(伴或不伴类固醇)传统上被用于诊断FJ疼痛，但Lilius等的一项对照试验报告，关节内注射和关节周围注射的结局无差异。欧洲指南不推荐使用关节内类固醇治疗慢性LBP。
对于保守治疗失败后接受内侧支浸润治疗且疼痛明显缓解的患者，FJ去神经术是理想的选择。由于给定FJ的双重神经供应，电极或冷冻探针应放置在两个后续水平。神经纤维可以通过物理方法破坏:热(射频)或冷(冷冻神经溶解)，或通过化学方法(酒精/苯酚)。表2描述了这些技术的主要特征。腰内侧支神经松解术可缓解疼痛，改善残疾，减少对镇痛药的需求。无论使用何种技术，神经松解术都不能明确缓解疼痛。被破坏的神经最终会再生，因此，疼痛可能会复发。这个过程可以重复。目前，两种最广泛报道的技术是射频(RF)和冷冻神经溶解(CN)。两种技术在注射局麻药和热损伤前均应进行电刺激监测，以确保热去神经术的安全性。目前，ISIS建议每年最多进行两次FJ去神经术。虽然射频技术已被详细描述，其效果可能比CN更持久，但在我们的经验中，它可能是一种更具挑战性的技术。
表2去神经术的主要特点
射频消融术（RFA）（图9）
图9关节突射频消融。a:右侧l5 ~ s1水平射频消融。适当的电极放置(白色箭头)平行于目标神经(白色星形)，以实现沿目标神经的实质段去神经。b: 22G射频针，针尖未绝缘。
射频的原理是在成像引导下放置电极，提供正弦电流(400-500 kHz)。电流穿过的区域会发生离子搅动，通过粒子摩擦导致组织加热。他寻求的目的是将神经细胞暴露在温度> 45°C下，导致不可逆的细胞变性。文献报道了较宽的温度范围(70-90°C)，并取得了良好的结果。另一种可能性是使用脉冲RF(在不超过42℃的温度下应用具有脉冲时间循环的RF能量)。脉冲射频的基本原理是避免任何潜在的意外损伤邻近神经根以及可能的继发由于肌肉去神经支配引起脊柱不稳定。然而，从长期来看，这种技术的使用似乎不太有效。因此，脉冲射频并不能替代传统的腰椎内侧支神经切断术。
技术 Bogduck等强调了患者选择和使用正确技术的重要性。ISIS指南中描述了适当的技术，强调电极的放置:与目标神经平行，以实现沿目标神经的相当长的去神经支配。这些考虑似乎比CN技术更重要，CN技术的周围病变比冷冻探针更广泛。射频探头在电极周围可产生横向损伤，但在针尖处损伤较小。垂直放置可能会错过目标神经。此外，术者不应依赖于单一的电极放置，可能需要多次放置，以覆盖所有可能的神经变异。
结果 在一项前瞻性研究中，Dreyfuss等人表明，在这些情况下，约60%的患者有望疼痛减轻至少90%，87%的患者有望疼痛减轻至少60%并持续12个月。在Kessinger等人对轻微退行性腰椎滑脱患者进行的研究中，60%的患者至少有80%的疼痛缓解持续至少12个月;80%持续至少60%缓解。几项对照研究证实了这一趋势，与对照组相比，视觉模拟评分平均降低2-3分。RF并发症不常见(1%的发生率)，持续时间有限，性质轻微。潜在的副作用包括疼痛性皮肤感觉障碍或感觉过敏，神经炎、神经瘤形成和去传入神经痛引起的疼痛增加。意外损伤脊髓神经导致运动障碍也是一种并发症。术中进行感觉和运动刺激可能有助于避免这种并发症。
冷冻神经溶解(CN)(或冷冻神经消融术或冷冻镇痛)(图10)
图10关节突冷冻神经松解术。CT引导下在右侧L5 -S1水平行冷冻消融。a:解剖精确的冷冻探针(白色箭头)放置，目标放置在骶骨翼的上端和中间（白色星）。b:三维重建显示相同的冷冻探针位置。冷冻探针针尖(c):冷冻探针针尖处冰球形成(Joule–Thompson效应)(d)
原理 冷冻神经溶解术是一种应用冷使神经变性的方法。其物理原理依赖于Joule–Thompson效应，该效应是基于在探头的一端对气体(N2O或CO2)的快速减压，能够提供高达- 70℃的冰冷温度。在针头的尖端，在周围组织中形成一个冰球。它诱导传导阻滞，类似于局部麻醉药的作用(所有神经纤维在- 20℃时停止传导)。冷冻神经可长期缓解疼痛，因为冰晶对血管滋养层造成血管损伤，导致神经内水肿和细胞死亡。
技术 与RFA一样，冷冻神经松解术的成功取决于患者的选择和探针的准确放置，应遵循ISIS所描述的相同指南。因此，效果的程度和持续时间是获得的冷程度和冷应用时间的函数。与射频消融术相比，探针的切向方法并不是必要的。应使用最小剂量(如果有的话)镇静，因为患者必须清醒，才能对感觉和运动刺激产生反应。此外，CN的术中疼痛似乎是可以耐受的。
结果 Lloyd提出CN优于化学神经溶解。然而，CN技术被认为不如RF精确。与RF相比的持久效果似乎也不清楚。目前尚无CN和RFA在FJ疼痛治疗中的比较研究。近期三项前瞻性研究表明，患者在6周、3个月和6个月时疼痛减轻，疼痛减轻50%。Wölter等人最近在2011年进行的一项回顾性研究证实了这一趋势。CN的优点包括组织损伤小，发生神经瘤或神经炎的风险小，针尖处失神经支配面积大。
这种技术需要使用一种能够破坏感知疼痛的神经结构(蛋白质变性)的化学制剂，以促进长期镇痛。病灶的大小因浓度而异，因而也因数量而异。治疗慢性疼痛最广泛使用的两种神经溶解剂是苯酚和酒精，可产生持续3-6个月的阻滞作用。使用这些药物的主要缺点包括:周围组织坏死、神经炎和失控的扩散。此外，这些强效的神经溶解剂可能在轴突膜中诱发后遗症，这可能解释在神经溶解阻滞后数月观察到的痛觉异常病例:这是已知的去传入神经疼痛后遗症。这些技术也与神经瘤的形成有关。
酒精
众所周知，乙醇在浓度超过50%时具有神经溶解作用，但要永久性破坏神经，则需要更高的浓度(95% ~ 100%)。酒精对神经结构和周围组织都有极大的刺激作用，会引起疼痛、烧伤和局部过敏。酒精神经溶解通常会引起剧烈的疼痛，疼痛很快就会消失。酒精比苯酚更易引起神经炎。
苯酚
与酒精一样，神经溶解术取决于使用的浓度:盐水中3%的苯酚的效果与40%的酒精相当。苯酚可产生短暂的局部麻醉效果(5 ~ 20周)。水溶液苯酚使用方便，扩散潜力低，注射时不会引起剧烈疼痛。
选择处理
在进行手术前应注意以下标准:背部疼痛手术史，疼痛的描述和辐射，平均疼痛持续时间，疼痛数字评分(0-10)上的疼痛强度。尽管缺乏特异性，但仍应进行体格检查。应分析之前的影像学检查，并排除红旗征。
水平
由于体格和神经系统检查不能识别有症状的FJ，影像学上FJ骨关节炎的结构表现也不能预测FJ疼痛的来源，因此选择靶向FJ的阻滞是基于临床和影像学数据的结合。事实上，通过将患者的疼痛与FJ疼痛参照、T2WI MRI高信号、钆强化或SPECT摄取增加进行比较，可以推断出FJ的水平，这可能有助于识别疼痛的关节。
阻滞
该操作可在x线透视或CT引导下完成。我们的做法是使用CT引导和内侧支阻滞。病人俯卧位。从随后的水平开始进行初始的、非强化的CT，以确定目标和最安全的针路。标记皮肤入口点，并进行局部皮肤消毒。在CT引导下，在轴位(透视引导下为斜位)上进针(22G)，直到针尖伪影位于指定的目标(在同一水平和以上水平)。如果在L1-4水平，针尖应置于横突形成的角度和上关节突的内侧颈部，或者在L5-S1水平，在上端和骶骨翼中部之间。注射稀释的碘造影剂(1 mL)以控制针的准确定位。注射快效和慢效麻醉剂的混合物(1%盐酸利多卡因和2 mg/mL盐酸罗哌卡因的混合物1ml)。然后要求患者在随后12小时内报告疼痛缓解，包括自我报告的改善(疼痛减轻的百分比)和VAS评分。
去神经术
与阻滞一样，这个过程可以在透视或CT引导下完成。如前所述，插入22G套管(RFA)或12G插入套管(冷冻神经溶解)(图11)。刺激模式是关键的一步:首先进行敏感刺激(频率50-100 Hz)，在疼痛区域产生刺痛感。然后进行运动刺激(频率2-5 Hz)，不应引起腿部肌肉收缩。在镇静的情况下需要谨慎，因为刺激阈值会受到神经减痛的影响。对于RFA，可以在70 ~ 90℃之间进行1 ~ 3个周期(90 s)，每个周期之间略微重新放置针。可能需要局部麻醉，以防在加热过程中疼痛。可加用类固醇注射以避免继发性神经炎。对于冷冻神经松解术，一般不需要局部麻醉。可进行1 ~ 2个周期。
图11同轴针的照片:冷冻神经(a, d)和射频(b, c)，突出直径12G和22G (e)的差异
随访
所有患者均接受随访，以相同标准评估疗效和可能的并发症。由于假阳性率高，在主要阻滞试验失败的情况下，应在任何去神经操作之前重复该试验。如果有禁忌证或拒绝去神经手术，可建议反复浸润。也可重复神经松解术。
手术治疗
FJ阻滞预测腰椎手术结果和包括关节融合术在内的手术治疗退行性FJ疾病的结果令人沮丧。目前还没有令人信服的证据支持对FJ退行性疼痛进行任何手术干预。对于腰椎滑脱，当介入治疗失败时，可通过关节融合术获得疼痛缓解，但目前尚无指南。大多数病例在手术治疗前应尝试非手术治疗。一些人认为，对于ⅰ级或ⅱ级患者，最佳的手术治疗是腰椎椎板切除术减压。有时，对于那些在滑脱水平有椎间孔/极外侧病变的患者，可能需要额外的非固定或固定的腰椎融合。虽然目前尚无共识，但FJ神经松解术可作为手术治疗失败的腰痛缓解病例的一种治疗手段。
其他介入治疗
文献中描述了其他近期的技术或影像学引导，但需要进一步评估。Wu等最近比较了自体富血小板血浆(PRP)和局部麻醉/皮质类固醇关节内注射治疗FJ综合征的有效性和安全性。他们表明，俯卧位自体PRP在较长时间内表现出较好的疗效。Kirchner等对86例患者进行的一项观察性回顾性研究证实了这一趋势。
Iwatsuki等对21例患者的关节突关节囊背侧进行了激光照射，并报告81%(17例患者)的疼痛缓解超过70%至少1年。mri引导下聚焦超声消融腰椎内侧支神经的可行性和安全性已在猪模型中得到证实，并证实了热坏死。
由于小关节源性慢性腰痛是一个主要的医疗问题，诊断和治疗小关节综合征这样的高患病率的疾病是一个主要的社会经济负担。由于小关节病理模拟脊柱根压迫的能力、FJ综合征的低特异性和腰椎影像学的低效使用，它似乎是一种误解、误诊和不当治疗的病理。小关节相关的解剖学、临床和影像学知识对于小关节综合征的成功治疗至关重要。诊断阻滞是小关节突综合征诊断的关键。如果对供应特定小关节的神经进行诊断性阻滞可缓解患者的疼痛，则对同一神经进行去神经支配手术可提供长期获益。放射科医师的角色在这些患者的管理中是必不可少的，放射科医师应该涵盖小关节疼痛管理的各个方面，从高效的诊断到介入治疗。因此，放射科医师可以在缓解患者小关节源性慢性腰痛这一艰巨任务中发挥积极作用。
文献来源：Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management
https://doi.org/10.1007/s13244-018-0638-x
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