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Part.III 急性腹肌拉、扭伤
在从蹲、坐动作向起立动作的转换过程、上肢上举动作过程等动作中,腰部肌肉是处于等长收缩或向心收缩的状态下的;处于向心收缩或等长收缩中的肌肉不容易受到损伤。
在这些受伤动作中,处于“离心收缩”的肌肉就是与腰肌相对的,长在躯干前、侧方的腹肌肌群;包括了腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。引起患者出现腰部疼痛和活动受限症状的“元凶”,正是急性腹肌拉、扭伤。
(图5 腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌)
正是单一或复合的腹肌损伤,导致了患者的疼痛、活动受限等症状。
那么,为什么大部分患者都自觉有腰部疼痛的感觉、在查体时可以触及紧张的腰肌,并且没有感觉到腹部的疼痛呢?
这是其中有几方面原因:
1、腰肌群和腹肌群是相互拮抗、又互相协作的两组肌群。
腰肌群和腹肌群互相拮抗防止躯干过伸过屈,又互相协作以保持躯干中立位当某腹肌损伤后,为保护受伤的腹肌不受进一步刺激,腰大肌(属于躯干屈肌)就会处于保护性肌紧张状态。
此时,在躯干前方牵引脊柱前屈的力量就会变得很大;为使躯体保持中立状态,在躯干后方的腰肌群也相应地加强了收缩来对抗这一强大的力量(“保护性紧张”);而长时间的收缩会使腰肌群产生疲劳,引起酸痛的症状。
这是大部分患者感到腰部疼痛和触诊时腰肌紧张的原因之一。
2、腹肌群和腰肌群相互协调,完成躯干各向转体、屈伸动作。
当腹肌损伤后,大部分产生躯干各向转体动作的功能丧失;失去协作肌群的腰肌处于“保护性紧张”中已经“筋疲力尽”了,更别提独立完成这些动作了(大部分腰肌本身并不具有主动完成这些动作的功能)。腹肌尤其是腹横肌不能有效收缩,患者就会感到明显的腰部“像断开一样”、“无力感”,无法发力完成体位改变的动作、在起身、转体等动作时疼痛加重的原因。
3、腹肌筋膜和腰肌筋膜相连。
从腹腔的断层解剖上我们可以看到,腹肌筋膜是与腰肌筋膜相连的。当腹肌损伤后,疼痛刺激或炎症因子渗出使腹肌筋膜紧张,腰肌筋膜也随之变得紧张;继发性地引起腰部肌群的压力增大,产生疼痛。
这种疼痛在原本就有腰椎间盘突出的患者身上反应更加明显:因为腹腔压力的增大和腰肌的继发紧张会加剧椎间盘的压缩变形,刺激脊神经根产生疼痛。
(图6 腹腔横截面示意图)
4、疼痛经由脊神经前支发出的返神经、交通支传导。
离开脊神经干后,脊神经分为前支、后支及交感神经支。而支配躯干前面腹肌肌群的混合性粗大前支,又会发出返神经支返回到后支支配的躯干后面。疼痛刺激常常沿此通道传递;故在本体感觉不太敏感的人群中,常常无法清晰地感受到疼痛的确切位置,而只是感觉到“腰痛”“用不上力”等不适。
同时,由于脊神经前支又发出交通支与交感神经支相连,所以也有的腹肌拉伤患者会出现消化不良、腹泻、小便频密等内脏功能异常反应。
(图7 脊神经分支示意图)
5、现代人腰肌负荷大,相对强健;腹肌普遍松弛,相对柔弱。
由于长时间久坐、伏案工作、步态不正等因素,现代人的腹肌普遍较松弛、柔弱无力且难以控制(这也解释了为何腹肌容易受到损伤);与此同时,大脑对“废用”肌肉的感受能力也随之变差。所以,患者常常感受不到腹肌的疼痛,反而感觉到了腰肌的不适。
(图8 “久坐型人”腹肌废用示意图)
(图9 “啤酒肚”腹肌无力示意图)
但若我们在腹部正面和侧面沿着腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌的循行方向仔细触诊,则不难发现明显的痛点和、或条索状的结节;并且这些痛点的压痛性质与腰部有明显不同,疼痛程度也会相对强烈得多。表2 整理上述19例患者的触诊结果:(事实上,即使是腹肌损伤患者,本身也可能伴有其他脊柱、软组织疾病,故一与对应的治疗处理并列出,以资参考)
编号 | 腹肌 | 腰椎 | 骨盆 | 查体 | 处理 |
2298 | √ | √ | - | 脐周、右上腹部压揉痛 | 艾灸,功能训练 |
2371 | (右)外、直 | √ | - | 右腹外直压痛,L3/4、L4/5压痛 | 腰部处理 |
2469 | √ | - | 腹直肌压痛 | 腹部压揉、拉伸 | |
2563 | (右)内、直 | - | √ | 右腹内直压痛,骨盆压痛 | 腹、腰部压揉、拉伸 |
2579 | (右)内、直 | √ | - | 左腹直肿胀压痛,L4/5、L5/S1压痛 | 腹部压揉、拉伸,训练 |
2646 | 直 | - | - | 腹直肌压痛 | 腹部压揉,热敷 |
2711 | √ | √ | √ | 腹肌压痛,L3/4、L4/5、L5/S1压痛 | 腹部压揉、拉伸,腰椎治疗 |
2722 | 直 | √ | - | 双侧腹直肌压痛,L34压痛 | 腹部压揉、拉伸,腰椎治疗 |
2758 | 直 | - | - | 双侧腹直肌压痛 | 腹直肌斜刺针(针头),红外线 |
2776 | 直 | - | - | 腹直肌压痛,肿胀 | 腹部压揉,针刺 |
2806 | 内 | - | - | 腹内斜肌压痛 | 拉伸,浮针 |
2282 | 直 | √ | - | 腹直肌要听,L451压痛 | 腹、腰部压揉、拉伸 |
2836 | √ | √ | √ | 双侧腹直肌压痛,L51压痛 | 腹部压揉、斜针、拉伸,腰盆正骨 |
2842 | √ | - | √ | 腰肌紧张,腹肌压痛 | 腹部压揉、斜针、腰盆正骨 |
2309 | - | √ | - | L4/5压痛 | 腰椎正骨 |
2317 | - | √ | √ | L4压痛,左腰骶压痛 | 腰椎骨盆正骨,拉伸,训练 |
2392 | - | √ | - | 腰肌压痛,脊髓、神经根刺激征 | 腰椎正骨,拉伸,训练 |
2797 | (左)直 | √ | - | 左侧腰肌压痛,左腹直肌压痛 | 腰椎正骨,针刺 |
表2 19例患者触结果及处理
可以看出,上述病例中其实包括了腹肌拉扭伤、腰肌损伤和腰椎间盘突出症急性发作的患者。
我们只有通过系统科学的检查收集完整的症状信息,在正确的诊断下,方可对症,取得较满意的治疗效果。
(图10 浮针疗法治疗腹外斜肌拉伤)
Part.4 小结
所以,以后我们接诊以“急性腰扭伤”为主诉的患者时,先不要急着处理。我们必须耐心地询问发病经过,认真分析其动作中可能损伤的靶点肌肉,再通过仔细的触诊检查逐步求证,方能避免误诊误治,延误患者病情。
最后,重温我们学到的知识;下面将“真·急性腰拉、扭伤”和“急性腹肌拉、扭伤”的主要鉴别要点归纳起来方便大家对比、理解和记忆:
腰肌损伤 | 腹肌损伤 | |
特征症状 | 根据受伤的部位不同,功能障碍可以不同,只是在某个特定运动平面或角度才会诱发剧烈疼痛。 | 腰部后伸明显受限,甚至不能俯卧或仰卧,变换体位诱发剧烈疼痛,腰部断裂样感觉,感觉腰部用不上力。 |
特征强迫体位 | 躯干稍后仰位、板状腰 | 躯干稍前屈位,站立时往往用手扶住腰部或腹部,坐位时用双手撑于椅子 |
发病动作 | 负重、快速前屈躯干 | 提重、快速仰伸躯干或受到牵拉 |
压痛点 | 腰部压痛局限,定位明确;往往伴随腰椎小关节错位。 | 腰部压痛弥散,定位不清晰,重复按压时痛点消失;腹部压痛点局限,定位明确。 |
表3 腰肌损伤及腹肌损伤鉴别要点
掌握肌动学的基础知识,能让我们在临床诊疗中思路更为科学、合理;真诚推荐各同行有时间细细品味。
希望本文对大家有所启发或帮助。
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