【典型病例分析】：
患者：王某，男，46岁，教师。
【主诉】：
右下肢间断性疼痛2年，加重3天。
【现病史】：
2年前患者无明显诱因出现右下肢疼痛，活动及劳累后症状加重，卧床休息症状基本无缓解。疼痛部位为右侧臀部、右侧大腿后侧、小腿后外侧，疼痛性质为间断性钝痛。发病后在外院行腰椎MRI检查示：腰4-5、腰5骶1椎间盘突出。
近3天来右下肢疼痛症状明显加重，伴右下肢、右脚背外侧麻木，改变体位、卧床休息后症状均无法缓解。无间歇性跛行、无身体束带感。为求进一步诊治前来我院，门诊以“腰椎间盘脱出症”收住入院。
【体征】:
患者神志清，精神可，步入病房，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，无侧弯畸形。腰3-骶1棘上、棘旁压痛（+），腰部空心叩击痛（+），屈颈试验（+），压颈试验（+），直腿抬高试验左侧70o（－），右侧30o（+），椎间孔挤压试验左侧（－），右侧（－），股神经牵拉试验左侧（－），右侧（－），腓肠肌挤压试验左侧（－），右侧（+），四肢肌力正常，右小腿后外侧、足背部皮肤感觉较左侧减退。生理反射存在，病理反射为引出。VAS评分：8分。
【影像学】:
L5/S1椎体后缘相当于B层右侧可见约5mm的软组织影，呈乳头样向椎管内移位，形态规则、表面光滑、界限清楚，右侧S1神经根受压淹没；
L5/S1椎体后缘相当于C层左侧可见约5mm的软组织影，也呈乳头样向椎管内移位，形态不规则、表面不光滑、界限不清楚，左侧S1神经移位，但是没有明显水肿及淹没表现。（影像学资料如下）
【诊断】：
该病例在椎间盘突出精细化诊断分型为：L5/S1椎间盘中央偏右型脱出、硬膜外型、崁压型。
【分析】：
影像学只能作为参考，还要结合患者的主诉、病史及体征检查，该病人如果单从影像形态学看，非常容易出现误诊。因为在L5/S1椎间隙不同的层面可以看到椎间盘突出压迫了双侧神经根，应该有双下肢不适的主诉才对，但事实上却并非如此。
1、先来看左侧：
左侧我们可以看到比较大的椎间盘突出，但是请你别慌，虽然有突出但是不一定会出现症状，这就取决于突出的“地方”。首先，突出的位置是L5/S1节段，相信参加过柳健教授《椎间盘影像诊断与临床》课程的朋友都知道，正常情况下L5/S1椎间盘S1神经根起始应该在A层或者B层，并且S1神经根在椎管内移动度是最大的，可以达到5mm之多。
此影像资料我们看到的是左侧的椎间盘突出虽然比较大，但是在C层以下，也仅仅是张力性的移位，所以此处的压迫既可以出现宽容现象也可以出现逃逸现象，受压的概率非常低。即使出现症状，通过针灸理疗、手法治疗、康复训练等都是可以缓解的。简而言之，这种类型的病人自愈程度和姑息治疗治愈率非常高。
2、再来看右侧：
右侧的突出相对于左侧略小，但突出的软组织影是在B层，此位置距离S1神经根的肩部非常接近，神经根的移动度近乎于零，所以突出的椎间盘组织相对于左侧对神经造成的压强大了很多；同时我们也可以看到S1神经根被挤压在突出物和椎板之间，形成了前后夹击之势；另外神经根因为缺血造成的水肿也可以看到，与左侧相比较显得非常明显。
【治疗方案】：
1、椎间孔镜技术。因为椎间孔镜疗效确切、方便快捷、效果立竿见影。其具有创伤小、出血少、麻醉简便、术后恢复快等明显优势。
2、术后运用我们研发的“鸡尾酒疗法”，配合针对软组织恢复的保守技术，积极开始针对性的康复训练，比如床旁普拉提的指导康复训练、肌肉的拉伸与激活训练、核心肌群的强化训练、腹压的重建训练等等，防止和减少复发。
【结果】：
患者通过椎间孔镜治疗后，右下肢不适症状基本消失，配合“鸡尾酒疗法”训练一周后康复出院。
【点评】：
一个疾病的缓解或治愈，离不开全方位的积极配合。详细问诊、体格检查、精准阅片、整体评估在临床中至关重要、缺一不可。
此病例的难点就在于如何判断“罪魁祸首”到底是左侧突出还是右侧突出。患者的体征已经明确的告诉我们是右侧的神经受压，但是影像学资料却显示的是双侧神经根受压，到底该如何区分，这就需要我们具备精准的阅片能力。
除了具有精准的阅片能力，还要具备询问病史、体格检查、整体评估的能力。因为患者的疾病是长时间、缓慢性、渐进性累积而成，某种程度上我们的影像学资料只能反映出当时拍片那一瞬间的成像，并不能反映出疾病的进展过程。所以我们反复强调要结合病史和体征，影像学只能作为参考，不能成为影像学的奴隶就是这个原因。
这个病人主要是右下肢疼痛、麻木、胫前肌萎缩，其根本原因是L5/S1右侧的椎间盘突出压迫S1神经根所致。所以我们只需要处理掉这个问题，患者的疼痛就能迎刃而解。
影像学的精准判读，一直以来都是很多临床医生非常关心的问题。会读影像学“片子”，也是每一个骨科医生应该具备的基本功之一。如果基本功不扎实，就会出现很多的漏诊、误诊和误治，将会给患者带来不必要的痛苦和麻烦。如果您还不会读“片子”，我们可以帮您。2016年10月14-16日，第三届全国颈肩腰腿痛大会将在古城西安如约举行，届时欢迎您的到来！
注：这个病例主要是探讨精准阅片在临床中的重要性，由于篇幅有限所以没有涉及到体态评估、康复训练方面，体态评估、康复训练也是我们临床中非常重要的一部分。
作者：姜孝德
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