张西峰大夫：首先我们要了解腰椎间盘突出这个疾病的性质。腰椎间盘突出是人在衰老过程中出现的退行性疾病。和各种癌症、恶性疾病的性质不同，腰椎间盘突出是一种非致命性疾病。 那么，什么情况下需要治疗？严重影响工作、生活，无法忍受的情况下才需要外科治疗。如果不太严重，可以采用各种保守的方法，比如卧床休息、康复理疗来缓解症状。如果卧床休息后能继续上班，能恢复日常生活，就不要做手术，微创手术也不做。卧床休息、康复理疗不能恢复的情况下才要治疗。 张西峰大夫：如果保守治疗无效就需要手术治疗了。这里面有一个原则：人是原装的好。所以要在缓解疾病的情况下选择创伤最小的治疗方法，比如开刀治疗和微创治疗都能治好的话，一定是选择微创治疗。 张西峰大夫：这个“治愈”的概念和肿瘤等恶性疾病的“治愈”概念要区分开。退行性疾病所说的“治愈”是缓解疾病，只要缓解到病人能忍受的状态，就达到目的了。它和恶性疾病说的彻底治愈，也就是疾病不再发生了，不再犯了，是两个概念。 就像我们的汽车一样，车轱辘坏了需要修理，再坏再修理；但如果发动机坏了，那一定要把它换了，要不然就要进垃圾厂了，二者性质不同。 张西峰大夫：外科手术的效果和医生的能力非常相关，而医生的水平是有差异的。有人做的手术复发率高，有人复发率低，这是客观存在的事实。除此之外，融合手术和微创手术的疗效差别并不是太大，甚至有时候微创治愈率、复发率、翻修率都比开放手术低。这也不是我的个人观点，有文献可以作证。 张西峰大夫：介入手术与微创手术的概念常常混淆，现在流行的很多技术其实是介入技术。介入技术比微创内窥镜技术创伤更小，但它的一个缺点是：经皮操作，看不到手术部位内部的细节。而内窥镜微创治疗则可以借助于内窥镜看到手术部位内部的操作细节。病情轻的患者使用介入手术，病情重的患者才采用微创手术的方法治疗。 介入手术不属于外科手术范围，它属于疼痛科范围；内窥镜微创手术是外科手术，这是两种截然不同的概念。比如臭氧、融合酶、激光这些都属于介入的范畴，不要和内窥镜的微创手术混淆。 张西峰大夫：有点像我们过去拔个牙，咬个棉花球就回家去了这样小的创伤程度。 张西峰大夫：过去外科医生做手术一定是切开，看仔细，然后做手术。现在这个步骤省略了，医生可以通过内窥镜看清内部的组织结构，相当于直接把眼睛放到病灶边上来做这个手术。具体来说，像过去的开放手术一定要把解剖结构破坏掉，比如说椎板要咬开，黄韧带必须拿开，然后把神经剥开看到突出的椎间盘，才能完成手术。而现在就不需要咬骨头，不用切开黄韧带，可以直接在X光机引导下进行准确穿刺，建立直径只有7毫米左右的工作通道，直接到达椎间盘边上，在内窥镜下拿掉突出的椎间盘。所以，微创手术的创伤是非常小的。 张西峰大夫：现代人不但要求治病而且要求“美容”。微创手术最后留在皮肤上的切口直径只有7毫米，而且是在腰部，通过系皮带等行为，过几年后几乎看不到伤口了。 张西峰大夫：内窥镜下的手术分两种，一种是PELD（经皮内窥镜下腰椎椎间盘摘除术），一种是MED（显微内窥镜下腰椎间盘摘除术），两种是截然不同的内窥镜方法。其中PELD手术是在水里面操作，介质是水，通过水的清洗来廓清医生的手术视野，进而完成手术。另一种MED手术，它是借助放大镜、纤维镜来完成操作，介质是空气，通过空气来廓清视野，进而完成手术。它的切口相对来说比较大，通道内的直径大约有2厘米。 张西峰大夫：手术疗效差不多。但是，MED手术的创伤比PELD稍大。因为任何新生事物都有一个产生和完善的过程，初期是开放手术，后来有了创伤很小的MED手术，而现在PELD内窥镜手术的创伤比MED更小。 张西峰大夫：是的。 张西峰大夫：是的，只要有脊柱上的疾病，这两种手术方法都是可以采用的。 张西峰大夫：腰椎退行性疾病，也就是各种各样的椎间盘突出，包括游离的椎间盘突出、钙化椎间盘突出，甚至轻度的椎管狭窄，现在都可以用PELD内窥镜治疗了。 张西峰大夫：是的。单纯的钙化以及椎体后缘的骨折过去一定要开刀，而现在都可以通过PELD内窥镜来做。 张西峰大夫：这个手术有两种麻醉方法，一种全麻，一种局麻。德国人用全麻的，他们规定俯卧位手术必须全麻，我个人以及好多医生的体会都是局麻效果好。为什么呢？局麻下，医生可以和病人进行很好的沟通，掌握病人神经功能的情况。要知道，病人是最好的神经监护仪，在手术过程中医生就可以知道有没有伤到病人的神经，进而可以有效地保护它。如果进行全麻手术，等到知道神经受到损伤时，已经没有办法进行补救了。所以，我们主张和一直使用的都是局麻手术。 张西峰大夫：快的20分钟，慢的40分钟，如果特别困难的病例，也就一个半小时左右。 张西峰大夫：这个手术出血量非常少。因为在手术过程中，医生把通道内所有的软组织用一个金属管屏蔽掉，也就是压住，医生只在椎管内进行操作，这样出血量是非常小的。而且如果有出血，术中还有止血手段。 张西峰大夫：在手术过程中只能看到非常淡的，基本上类似白水的血液，出血量大概不超过5—10毫升就可以完成这个手术。 张西峰大夫：我们基本不给病人输液也不输血，病人手术前吃一点镇定药，或者不吃镇定药都可以很好地完成这个手术。手术过程中病人甚至都可以不需要输液。只在一些特殊病人，比如老年人，或者有一些内科疾病的情况下，预防性地建立液体通道就可以了。术后不常规补液，因为病人是局麻手术，可以正常进饮食，也不需要肠道功能的恢复。 张西峰大夫：大部分手术都要用抗生素，曾经的开放手术，预防性的抗菌素治疗需要用药七天甚至十天。现在我们国家严格限制抗菌素的使用。PELD手术是不使用任何抗菌素的，术前也不预防性使用，术后也不用。 张西峰大夫：MED手术后还是主张使用抗生素进行治疗的，毕竟有2厘米的切口。当然还是根据医生的习惯来使用，有的医生可能不用。但是，PELD手术是肯定不用的。 张西峰大夫：是的，这个手术是门诊手术。病人来了以后做好常规检查，当天住院，做完手术观察一段时间，一两个小时如果没有特殊情况，病人当天就可以回家了。
来源：张西峰 北京301医院骨科 主任医师 副教授
联系客服
