【病例资料】
患者毕某,女,46岁,山阳本地人,农民。
【主诉】
间歇性左膝关节肿痛30年,加重活动受限伴跛行2月。
【现病史】
30年前,行走时膝关节发软,跪倒在地,出现疼痛肿胀,休息后肿痛消失。二次发作是登天竺山,行至山腰,夜间休息后膝关节肿痛剧烈,休息不能缓解,走回家里,约一周后疼痛消失。此后雨天气变化,感觉膝关节发困不适。2014年,曾在本院疼痛科门诊注射“玻璃酸钠”后,肿痛加重,发作频繁。于今年6月份,行走时打软腿诱发肿痛,去就诊,诊断为“髌骨脱位”,专家建议手术治疗而施行髌骨及髌腱螺钉内固定手术。术后患者扶拐行走,膝关节肿胀疼痛,屈曲受限。为寻求康复,来工作室求诊。
【既往史】
患者7岁时,左臀部出“疖子”,当地“土医生”拿刀切开感染,卧床1年,后其母发现“疖子头”在髋外侧,自行拔出,半年后伤口愈合,下床活动,行走伴轻度跛行。
【个人、手术外伤、药敏史】除既往史中叙述外,否认其它手术外伤史,药敏史。
【体格检查】
一般检查正常。专科检查:中年女性,表情抑郁。膝关节肿胀微紫,压痛(+),髌上、膝关节下方可见约3cm术后伤口,内外膝眼可见引流口。卧位屈曲30度、坐位屈曲50度,屈曲小腿内外旋0度。左臀部、髋外侧、大腿面、大腿外侧肌肉萎缩,膝腱反射未查。生理反射存在,病理反射未引出。
【评估】
行走跛行,左脚滞空时间>70%,重心在右脚,躯干右回旋,骨盆右前旋,腰椎右侧凸左侧弯,髋右摆。左臀中肌、髂胫束、股直肌、股外侧肌萎缩,膝关节肿胀,卧位屈曲30度、坐位屈曲50度,屈曲小腿内外旋0度。踝背屈0度,髋屈曲110度,髋关节外旋30度。
【疼痛评分】
VAS评分:8分。
【实验室检查】
【诊断】
西医诊断:
膝关节髌腱、髌骨内固定术后退行性关节病
评估诊断:
1)髌腱弹性不足;
2)腘绳肌群紧张;
3)臀中肌、髂胫束、股直肌、股外侧肌萎缩紧张无力;
4)膝关节内固定术后关节功能障碍。
【诊疗计划】
1)呼吸模式调整、腹压重建:
激活膈肌、腹横肌、腹内外斜肌、腰方肌
2)核心稳定:
激活强化臀大臀小肌、股外侧肌、股四头肌、髂腰肌,松解股内收肌、腘绳肌群、小腿肌群
3)矫正踝内翻,改善足功能
4)改善骶髂、髋关节活动度
5)松解髌周筋膜,改善关节功能
【疗效】
第一次调整呼吸模式,重建腹压,松解小腿三头肌、腘绳肌群、股内收肌群,激活强化臀大臀小肌、髂腰肌、股直肌、股外侧肌、髂胫束后,患者床上感觉左下肢轻松,屈曲角度增加约15度,下床行走疼痛减轻约3成。
【讨论分析】
1)患者儿童时期(7岁)臀部长“疖子”,处置不当,引发感染,导致臀中肌、股直肌、股外侧肌萎缩,膝关节(股胫关节、髌股关节、髌胫关节)运动模式紊乱,表现打软腿,肿胀疼痛。因缺乏正确的健康指导,出现膝关节功能紊乱,反复发作,渐进性加重。
2)膝关节前外侧与内后侧肌力严重失衡,所致膝关节失稳,在未对肌力平衡,膝关节稳定进行纠正的情况下,行膝关节内注射“玻璃酸钠”,加速了膝关节功能退化,以致于膝关节肿胀疼痛严重,不得不去上级医院就诊。
3)上级医院的教授检查发现膝内翻、内侧副韧带损伤、外侧半月板退变损伤、髁间嵴增生、髌骨软骨软化、髌下脂肪垫退变,髌腱松弛、髌骨移位……不问青红皂白,将膝关节功能障碍归罪于髌骨脱位,横加干涉,固定髌腱、限制髌骨活动而做了手术内固定。症状没有缓解,反而加重,出现了跛行,屈曲受限……
试问:
1)形成膝关节一系列损伤的原因是什么?
2)我们为患者提供医疗帮助,患者不懂的情有可原,作为教授,您对您治疗的结果满意吗?
3)中国好脊柱讲师团提出的四个拦截您知道具体内容是什么?
4)作为上级医院的专家教授,你们可以对基层医院医生的治疗提出异议,你们对自己的治疗方案做过反思吗?作为手术的本身你们是成功的,可是临床效果你们满意、患者满意吗?
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