运动疗法在膝骨性关节炎临床应用的研究进展－《中国疼痛医学杂志》精选上线！

2016年8月《中国疼痛医学杂志》刊登了一篇南京医科大学附属江宁医院康复医学科马婷婷等关于运动疗法在膝骨性关节炎临床应用的研究进展的特约综述，该综述主要从膝骨性关节炎（KOA）的力学机制研究、运动疗法治疗KOA的机制、运动疗法的形式、问题与展望这四个方面进行论述。

主要内容如下：

1.KOA的力学机制研究：

对于KOA的发病原因和机制，目前研究比较确切的是生物力学改变对KOA的影响。一般认为，OA的发病是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。膝关节周围肌力下降、关节失稳和疼痛三者之间形成恶性循环，引起胫股关节、髌股关节面应力分布异常，从而导致了KOA的发生和发展。

2.  运动疗法治疗KOA的机制：

运动疗法治疗KOA的机制研究主要集中在两个方面： 抗炎作用及对膝关节软骨细胞凋亡的影响。

（1）抗炎作用：通常认为骨关节炎(OA)是一种常见的滑膜关节炎性病变。已证实，多种炎症介质如肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白介素1β(IL-1β)在OA的病理过程中对关节软骨和关节滑膜有一定的破坏作用。另外，软骨中基质金属蛋白酶(MMPs)及其特异性的抑制物(TIMPs)也是重要的炎症介质。运动疗法的抗炎作用已经达成共识，但其抗炎途径尚未完全明确，大量的试验研究更支持局部抗炎作用。

（2）运动疗法对软骨细胞凋亡的影响：细胞凋亡在KOA进展过程中扮演了重要的角色，由于软骨细胞凋亡，关节软骨中软骨细胞数减少、空陷窝增加及异常基质钙化，引起细胞结构的减少和软骨下基质降解增多。适当的力学刺激可促进软骨的增殖， 可能与外源性压应力激活软骨细胞表面的压力敏感性离子通道， 刺激细胞释放 Ca2+、 cAMP 等第二信使，促使蛋白磷酸化生长因子分泌增加 从而促进细胞增殖和细胞外基质的分泌有关。不同运动方式对软骨的作用仍有争议。

（3）影响运动疗法疗效的因素：超过80%的患者可以从运动疗法中获益，其效果体现在膝关节功能改善和膝关节疼痛减轻两个方面。影响疗效的因素包括： 身高超过171cm、 前交叉韧带松弛、髌股关节疼痛。

3.运动疗法的形式：

（1）   等长肌力训练：肌肉力量，特别是股四头肌的力量，是一个决定膝关节运动功能的主要因素。肌力训练仍然是运动疗法的主要方式，通常认为等长收缩能增强关节稳定性，等速运动则更锻炼关节的灵活性。

（2）   有氧训练：有氧运动是全身性运动，是一种通过步行、健身跑、游泳等方式增强机体的有氧代谢能力，从而提高全身耐力的训练方法，其对于KOA的疗效与肌力训练相当。

（3）   其他运动方式：美国运动医学学会在《运动检测与处方指南》中将KOA患者的训练分成几个形式，包括拉伸关节活动范围的运动、有氧耐力训练、抗阻肌力力量训练、平衡及本体感觉训练以及综合训练等。

   问题与展望：

   目前，KOA的运动干预方案主要集中在膝关节及下肢局部肌肉的训练，但忽视了人体整体生物力学性能异常对膝关节的影响。在单一肌群肌力训练的基础上，肌肉链理论作为一种新型的肌力训练理论正逐步受到关注。运动疗法运用肌肉链理论，综合全身整体运动，针对肌群的协同训练，不仅仅单一肌肉的训练，强调肌肉链中的肌肉之间及不同肌肉链之间的相互平衡和协调对膝关节稳定性及运动功能有着重要的作用。但在作用机制、方案规范化及安全性等方面有还待于进一步研究。

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