你
想
过
吗
?
临床上,膝盖疼痛是常见的大宗主诉。在问诊与检查的同时,你是否考虑过也许患者是因为隐神经卡压(Saphenous Nerve Entrapment)而产生内侧膝盖疼痛?
为什么隐神经卡压不易被发现呢
且听我娓娓道来
隐神经卡压容易被忽略的第一个原因除了少见之外,最重要的是因为与膝盖骨软骨病变、髌骨股骨疼痛症候群、内侧半月板损伤等常见病变所显示的症状相似,让治疗师检查上产生混淆。
这些合并有隐神经卡压的患者,不一定有外伤或特定的运动伤害,也有些患者是接受膝盖手术后,开始产生膝内侧疼痛或感觉上的改变,而这些病患因为被诊断错误,常常已进入慢性疼痛的阶段,此时因为身体要适应症状,导致动作控制异常。因此,治疗师更容易关心动作功能再训练、软组织处理或是理疗仪器治疗。但这些看似对症下药的治疗介入,却无法解决膝关节症状,让患者失去治疗的信心与对治疗师的信任感。
针对慢性膝部疼痛以及对原治疗反应不佳的患者,我们就应该考虑神经问题,而非不断的进行医疗放射学检查,造成医者与患者的焦虑
那我们应该怎怎样去诊断隐神经卡压呢
别着急,我们一步一步来
隐神经的解剖
隐神经(Saphenous Nerve)支配感觉,不支配动作功能,为股神经(Femoral nerve)最大的皮支。与股动脉和股静脉一起往下通过内收管(Adductor Canal或Hunter’s Canal或Subsartorial Canal),穿入股内收膜(Vastoadductor Membrane)(股骨内上髁以上10公分处)。在此位置隐神经就容易被卡压,影响内侧膝盖至足部的感觉。
隐神经穿过股内收管再分成两个分支:一支为髌骨下分支(Infrapatellar Branch Saphenous Nerve, IPS),支配髌骨下脂肪垫(Infrapatellar Fat Pad)、前下侧膝关节囊与前内侧膝盖位置;另一支为向下的缝降分支,支配前内侧小腿至足部第一跖趾(First Metatarsal)
诊断与检查
临床医学诊断方式有神经传导、类固醇或消炎注射,但没有文献对于这些诊断方式进行信度研究。而核磁共振与诊断用超声波耗时耗钱,准确度会极大的依赖操作者。
对于物理治疗师来说,此类患者需要应用物理性检查:神经张力与配合触诊加上Tinel’s 征。对于此物理性检查有反应的患者,治疗则需加上神经动力学治疗,且后续才有必要考虑接受额外的医学诊断性检查。
隐神经神经张力检查
受测者侧躺,受测肢体在上,固定骨盆后,治疗师被动带患者髋部后伸与外展并加上膝关节屈曲。若能产生或加剧患者症状,则为阳性。
触诊和Tinel's征
患者坐姿,膝屈曲, 治疗师大拇指放置胫骨结节处后,向内下方的胫骨窝处触诊,观察是否会再诱发患者疼痛。治疗师可敲打神经(IPS)观察是否出现感觉异常。
隐神经卡压最容易发生在股内收管,当病患肢体放置于张力测试动作时,可触诊按压股内收通管、股三角位置(Femoral Triangle),以及股神经、隐神经经过之路线,患者的症状常常会被诱发或加剧。
原来如此,那我们要怎么去治疗隐神经卡压呢?
神经动力学治疗介入方式有两种,神经滑动手法(Nerve gliding or Nerve flossing)和神经张力手法(Nerve Tensioning),这两种方式对于产生的神经物理与生理机制不同,就让我来分别介绍一下吧
神经滑动如同牙线一般有两端,神经一端被拉动,另一端就跟着所动方向移动。相对的,神经张力手法有如拉橡皮筋一般,神经两端同时往相反方向拉动。治疗时患者摆位与治疗动作与神经张力测试一样。此两种手法皆能改善神经症状,最简单的是观察患者治疗时,对于这两种手法的反应。
患者由治疗师教导,进行自我神经松动运动,下图为神经滑动运动。开始动作为髋后伸、外展与些微膝屈曲。紧接着,第二个动作要增加膝屈曲角度同时减少髋后伸角度。其中同侧上肢屈曲延展可帮助增强整体神经滑动的距离。
参考文献:
Porr J, Chrobak K, Muir B. Entrapment of the saphenous nerve at the adductor canal affecting the infrapatellar branch – a report on two cases. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2013;57(4):341-349.
Trescot A, Brown MN., and Karl HW. Infrapatellar saphenous neuralgia- diagnosis and treatment. Pain Physician. 2013;16:E315-E324.
文章作者: 台湾学善教育中心 BOMT团队,转载请注明文章出处
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