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针刀对急性软组织损伤的见解,你怎么看?

    针刀治疗慢性软组织损伤的奇特疗效,已经为针刀学界的广大同仁所接受及掌握,也是针刀医学的创始人,朱汉章老师创立针刀医学最初的宗旨和目的。然在大量的临床实践中,由于该理论的束缚,对急性闭合性软组织损伤的治疗,采取禁区、观望、犹豫、踌躇的态度,从而延误了疾病的治疗。实际上,大量的急性闭合性软组织损伤的治疗,在临床中,早已为我们针刀医学工作者所施行,只是理论尚处于懵懂状态。1992年6月朱汉章著,中国中医药出版社出版的《小针刀疗法》中,针刀疗法在骨伤科方面的适应症是:1.各种因软组织粘连、挛缩、结疤而引起四肢躯干各处的一些顽固性疼痛点;2.部分骨刺;3.滑囊炎;4.四肢躯干因损伤而引起的后遗症;5.骨化性肌炎初期;6.各种腱鞘炎;7.肌肉和韧带积累性损伤;8.外伤性肌痉挛和肌紧张;9.手术损伤后遗症;10.病理性损伤后遗症;11.骨干骨折畸形愈合。

    2002年4月朱汉章著,人民卫生出版社出版的《针刀医学原理》中,针刀疗法治疗的主要对象仍然是慢性软组织损伤:从慢性软组织损伤的概念、慢性软组织损伤的范围、软组织损伤的各种形式、软组织损伤的病理变化过程,到慢性软组织损伤造成人体各大系统的疾病,其主要的病理变化是结疤、粘连、挛缩、堵塞,造成慢性软组织动态平衡失调。

    2004年3月朱汉章主编,中国中医药出版社出版的新世纪全国高等中医药院校创新教材《针刀医学》中,其针刀医学治疗的主要对象仍然是慢性软组织损伤,其治疗病种,基本与《针刀医学原理》所述相同。

    他们并不认为,针刀可以治疗急性软组织损伤。即使在疏通体液潴留和促进体液回流一节中,对关节囊、腱鞘、筋膜的切开,出现的迅速疗效,仍然认为是慢性软组织损伤导致的体液潴留和体液循环障碍的急性发作。针刀治疗急性闭合性软组织损伤的理论,我们可以从2种典型急性软组织损伤及2个软组织损伤的试验中,来探讨及论证。

筋膜间室综合症

    一种典型的急性闭合性软组织损伤。又称骨筋膜室综合征或急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征等,是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成解剖结构,骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。

    它的病理为外伤或手术后敷料包扎过紧或严重的局部压迫造成的骨筋膜室容积骤减,以及骨筋膜室内容物体积迅速增大,原因有缺血后组织肿胀,损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤,引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加,小腿剧烈运动,如长跑、行军,筋膜间室内出血,血肿挤压其它组织。

    筋膜间室的壁坚韧无弹性,当内容物体积增大或室内的容积减少,使室内压力增加,循环受阻,造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧,毛细血管通透性进一步增强,液体渗出增加,组织水肿严重,室内压力进一步增加,形成恶性循环,如不及时处置将发生:濒临缺血性肌挛缩:在严重缺血早期,肌肉尚无坏死或少量坏死,若此时立即进行治疗,重建血液供应,可避免发生大量肌肉坏死,恢复后不影响肢体的功能。缺血性肌挛缩:缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗,恢复血液供应尚可恢复,但由于肌肉坏死较多,虽经纤维组织修复,但将发生瘢痕挛缩及神经损坏,发生特有的畸形——爪形手、爪形足。坏疽缺血:不能纠正,大量肌肉发生坏死,已无法修复,只能截肢,否则会发生严重并发症,可危及生命。

    前臂筋膜间室内组织正常压力为9mmHg,当压力升至65mmHg,组织内的血循环完全中断。小腿间正常压力为15mmHg,当压力升至55mmHg时,血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟,其功能发生异常,缺血12-24小时,则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2-4小时发生功能改变,缺血8-12小时,则发生永久性肌坏死。

    肌肉坏死时可释出大量K+、肌红蛋白。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物。受累组织发生无菌性炎症,在炎症过程中产生大量毒性介质。这些物质当血循环改善以后进入血循环,会引起全身的损害,如休克、心功能障碍、心律紊乱、急性肾衰等。

    早期切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。此时,在避开重要神经、血管时,针刀沿神经、血管的走向,呈纵向密集切开肌筋膜、肌间隔,即可有效减低筋膜间室内压力,恢复肌肉、神经的血供,从而阻断神经肌肉的坏死,及肌肉坏死时产生的大量钾离子、肌红蛋白对肾脏的毒害,阻断肾衰的产生。且因针刀密集纵切的微创,不像骨科大创面的切开皮肤、肌肉、肌筋膜,早期即可施行针刀松解术,无须顾及太多。

挤压综合症

    挤压综合征是外科急重症,死亡率在70%左右。挤压综合征的临床表现出现在外部压力解除以后。石块土方压在肌肉丰满的肢体上,所以会引起全身严重的病变,甚至引起肾功能衰竭。其病理变化归纳为:

    1、肌肉缺血坏死

    挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征相似。患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后,局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质,从而使毛细血管床扩大,通透性增加,肌肉发生缺血性水肿,体积增大,必然造成肌内压上升,肌肉组织的局部循环发生障碍,形成缺血——水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌肉与神经,最终将发生缺血性坏死。

    2、肾功能障碍

    肌肉遭受重物砸压伤,出现出血及肿胀,肌肉组织发生坏死,并释放出大量代谢产物:肌红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐。肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出,从而使血钾浓度迅速升高。肢体挤压伤后,出现低血容量休克使周围血管收缩,肾脏缺血,肾血流量和肾小球滤过减少,肾小管主要依靠肾小球出球动脉供血,肾小球动脉收缩,可加重肾小管缺血程度,甚至坏死。休克时五羟色胺、肾素增多,可加重肾小管的损害。肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白需肾小管滤过,在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管,形成肌红蛋白管型,加重肾损害程度,终至发生急性肾功能衰竭。

    早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰,是治疗挤压综合症的基本原则。

    (1)肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时,即应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时17ml,尿液褐红色,出现肌红蛋白尿,即可诊断本症。

    (2)早期切开减张:使筋膜间隔区内组织压下降,防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死,通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流,减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织,减少发生感染的机会。早期切开减张的适用证为:①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累,局部张力高,明显肿胀,有水泡及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)。

    (3)截肢适应证:①患肢无血运或严重血运障碍,估计保留后无功能者。②全身中毒症状严重,经切开减张等处理,不见症状缓解,并危及病人生命者。③伤肢并发特异性感染,如气性坏疽等。

    (4)对挤压综合征患者,一旦有肾功能衰竭的证据,应及早进行透析,可明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡,血液透析、腹膜透析均可,大多数患者均可收到良好效果。

    因此,挤压综合症的主要病理变化,与筋膜间室综合症的病变机理基本相同,同样,针刀的早期切开减张,是非常重要的。有机体挤压史,肢体局部有肿胀,即可切开减压,阻断截肢、肾衰的恶性循环。

软组织闭合性挫伤,多种关节扭挫伤,均可出现:

    (1)疼痛:与暴力的性质和程度,受伤部位神经的分布及炎症反应的强弱有关。        

    (2)肿胀:因局部软组织内出血或炎性反应渗出所致。

    (3)功能障碍:引起肢体功能或活动的障碍。

    (4)伤口或创面:据损伤的暴力性质和程度可以有不同深度的伤口或皮肤擦伤等,闭合性损伤者可无局部开放性伤口。

    当出现严重闭合性挫伤时,其与挤压综合症、筋膜间室综合症的病变原理一样,若局部水肿严重,影响肢体血液循环,或小腿、前臂严重挤压伤有肌肉功能障碍及动脉搏动减弱者,即应早期切开减张,将皮肤、深筋膜和肌膜纵行多处切开。

风湿致软组织损伤的实验

    1、选用健康实验用兔为实验对象

    2、模型制备步骤

    (1)将实验动物在恒温18℃环境下单笼饲养,以便实验动物标准化3周.

    (2)模型制备前,将后肢膝关节至踝部毛剃去。

    (3)在模型设备箱内冰架上置入冰块。

    (4)将实验动物去毛的后肢固定在造模设备箱内

    (5)接通喷雾水流、风扇、半导体温湿度计电流

    (6)调节模型设备箱内环境至刺激强度要求。

    (7)先持续刺激动物肢体8小时后,单笼饲养11小时,再重复刺激1次,刺激过程中,按常规饲养。

    (8)制备风寒模型时,关闭喷雾水流装置,制备湿寒模型时,切断风扇电流。

    (9)对照组不予任何刺激,其余准备与实验组相同.

    3、实验方法

    (1)分组和处理

    将实验动物随机分对照组与实验组,实验组模型建立之后,从规定取材部位、组织,分批分期处死动物,取下规定检验的组织或肢体。可分初期(即刻、24小时、72小时);后期(7天、14天、2l天)取材。根据需求进行各项检验。

    4、观察指标

    (1)风寒湿刺激后软组织光镜观察

    局部先出现微血管收缩,然后扩张,接着再度收缩,并伴有一时性心率、呼吸加快,全身血管收缩,最后局部微血管又呈扩张状态。此时毛细血管呈充血情况,血细胞聚集,血管开放数量增多。模型形成后以21天区间连续观察,光镜下见到组织水肿,表现渗出为主的炎症变化。

    (2)风寒湿刺激后软组织超微结构改变

    皮肤  初期见到部分毛细血管内皮细胞收缩,红细胞进入边流,随即红细胞、血小板着边,红细胞间局流消失,相互聚集。接着出现血浆蛋白、炎细胞、红细胞及血小板渗出。渗出的血小板在胶原纤维处聚集。后期浸润的白细胞吞噬颗粒增多,并有脱颗粒现象。组织细胞吞噬能力增强。整个观测期间未见到细胞、纤维成分、毛细血管及附件结构的病理改变。

    肌肉  初期见到灶性肌丝紊乱,肌节模糊及肌浆网扩张。后期,肌浆网扩张趋于消退,出现少量空泡;灶性肌丝紊乱和松散显著,并见到肌节收缩现象。

    神经  初期见到无髓鞘神经轴突内线粒体和许旺氏细胞内质网有空泡、髓鞘灶性板层膨胀分离、郎飞氏结鞘膜不连续现象。后期,上述空泡基本消失,分离膨胀的髓鞘被吞噬细胞吞食,并见有轴突新芽长出。

    小静脉  初期内皮细胞收缩和炎细胞附壁;后期见其周围有炎细胞浸润。

    5、实验性慢性肢体软组织损伤后检测结果的评价

    根据以上各种实验检测,慢性软组织损伤(痹症)风寒湿邪是其病原因子;经络气血运行不畅,造成气滞血瘀,津液涩渗,肢体失于濡养为其病理机制;肢体失于濡养为其病理机制;肢体疼痛、肿胀、重着、无力麻木是主要的临床症状。实验中,在恒温18℃环境中尽管对照组去毛,造成卫外能力减弱的虚体,但未遭风寒湿侵袭,结果与正常组相同,没有产生病理变化,证明虽俱虚体“不与风寒湿合不为痹”的论证是合乎逻辑的。

    经模拟自然风寒湿对健康家兔模型形成后所得各项结果提示:风寒湿确能造成肢体气滞血瘀,津液涩渗,以及肢体失于温养后,组织产生病理改变。当风寒湿刺激后,毛细血管扩张充血,开放数量增多,血管血细胞聚集,表明了风寒湿致痹后气滞血壅的病理状态。由于气滞血壅,使津液涩于络内,渗于络外,这在模型形成后表现出水分增多,肌浆网扩张等病理改变。

    根据痹证的临床症候表现,模型出现了疼痛、重着、无力麻木的病机因素。形态学所见的神经髓鞘灶性膨胀,郎飞氏结鞘膜不连续,肌丝紊乱等变化,说明了风寒湿导致肢体重着、无力麻木、疼痛的现代医学依据。

    该试验的目的是,临床大量的疼痛均是由该途径导致,充分论证了中医痛则不通,通则不痛的病因病理学。

    而由风寒湿侵袭造成的1-3个月的颈肩腰腿痛,毫无疑问,均应该是局部肌肉、筋膜的无菌性炎性渗出,局部压力增高,而肿胀疼痛不通所致,临床时,针刀往往纵切2-3刀,即可消除症状。

    6、结果

    (1)肉眼观察(以大耳白兔为实验对象)

    造模手术后十天。筋膜与皮肤形成粘连,面积为2cm×lcm左右,并有脂肪样物质产生,可能是一些炎性渗出物。有一只动物左腿腓肠肌与比目鱼肌发生轻微粘连。肌肉伤口及附近表面粗糙,有包块,损伤部位明显发白,并有黏液,手触时感到比较硬。

    造模手术后20天。

    ①自然恢复组:筋膜与皮肤仍有少量粘连,损伤部位与正常部位稍有差别,仍有少量脂肪组织,损伤部位与正常部位颜色仍有差异,肉眼可直接找到受损部位。

    ②针刀治疗组:筋膜与皮肤没有粘连,肌肉与皮肤和比目鱼肌无明显粘连,没有脂肪样物质,没有黏液,肌肉表面光滑,损伤部位与正常部位颜色稍有差异,不易区分,需借助缝合线标记找到受损部位。

    造模手术后28天。

    ①自然恢复组:筋膜与皮肤已无明显粘连,但仍有少量脂肪样物质,肉眼不能直接找到受损部位,必须借助标记才能找到。

    ②针刀治疗组:肌肉颜色正常,没有异常物质增生,肌肉表面光滑,在体视解剖镜下才能找到受损部位。

    (3)光镜观察

    可见到损伤10天后所填充的肉芽组织,紧靠肉芽组织的是一些空泡,这是正常血液循环被破坏,肌纤维缺乏营养供应,发生坏死、萎缩而形成的。有时肌纤维在不同平面内扭曲,以致在同一视野中观察到纵切和横切共存的图像。肌细胞核变形,由椭圆形变为梭形,并大量增生和聚集。创伤愈合中,伤处有大量成纤维细胞,它是主要的修复细胞,来源主要为邻近组织中未分化的间质细胞和其他部位成纤维细胞在生长因子和化学趋化物作用下分化、迁移而来。

    肉芽组织的照片,则表现为较多成纤维细胞和巨噬细胞;疏松的细胞间质,其主要成分为胶原:含有较多的纤维连接蛋白酸性黏多糖、透明质酸等。以及丰富的新生毛细血管。

    如果用免疫荧光术研究实验性肉芽组织,可以发现创伤组织内很早就出现巨噬细胞产生的纤维粘连蛋白,它在创伤区内的浓度比周围组织高得多,它吸引周围组织的成纤维细胞向创伤区移动。此外,创伤区内血小板凝集,释放出血小板生长因子和p-转化生长因子,它们对成纤维细胞均有趋化作用。

    损伤后20天自然恢复组切片,新生肌纤维稍有扭曲,新生的细胞核居中,核仁明显,这说明新生的肌纤维还比较幼稚。周围仍有增生的结缔组织,变形的细胞核和成纤维细胞、巨噬细胞。

    为什么选在损伤后十天进行针刀治疗?是因为肌肉损伤后第1、2天,所有动物的损伤部位都存在剧烈炎性反应,表现为出血、肿胀和肌纤维坏死,坏死肌纤维及其周围有大量炎细胞的聚集与浸润。损伤后第三天,损伤部位出现再生肌管。炎性反应之后,肌纤维再生:首先是吞噬细胞清除坏死肌纤维和细胞碎屑,遗留基板;然后以此为支架,出现卫星细胞(成肌细胞)在基板上的排列。除再生肌管外,损伤后第三天,损伤部位可见肌膜纤维化。损伤后十天是肉芽组织机化与部分瘢痕正在形成的时期,此时进行针刀治疗效果显著,治疗的结果是促进肌卫星细胞的分裂生长,减少瘢痕形成。

    其原理是解除压迫或缓解肌张力,松解变性组织,减压、减张的同时改善局部的微循环。对研究结果的评价:以往针刀在治疗慢性软组织损伤方面虽取得了巨大成就,但从未涉及对急性软组织损伤的治疗,并将其列为禁区。本基础科学研究的成果在这方面作了大胆的尝试,实验结果表明:针刀对急性软组织损伤的疗效肯定。针刀治疗组明显优于常规方法治疗组,可促进肌肉组织修复,减少组织粘连和瘢痕形成。用针刀早期对急性损伤进行干预,可预防软组织粘连和结瘢,及早阻断疾病的发展。

    因此,急性闭合性软组织损伤的针刀治疗的理论是成立的,其早期的软组织的减压作用,是必须的,对筋膜间室综合症、挤压综合症2种重症疾病的针刀减压治疗,及急性风湿性肌炎、肌筋膜炎的治疗的肯定的临床疗效,均证明,急性闭合性软组织损伤,针刀治疗是其适应症,而非禁区。



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