患者:赵某,女,51岁,长春人。
主诉:小腿疼痛、无力1周。
病史:一周前无诱因出现上下楼梯小腿疼痛、无力,踩地落空感,下楼尤甚,后偶现左侧腹股沟区疼痛,下楼尤甚,曾就诊于长春某医院,考虑“腰椎间盘突出症”,建议查腰椎及右膝MRI,患者拒绝。经人介绍来诊。自述曾长期服用激素类药物。
问诊:能否指出具体疼痛位置?
答:无法指出具体位置,现在疼痛不明显。
处置:嘱其上下楼梯,出现症状速回就诊。10分钟后回到诊室,自述小腿无力,踩地落空感,疼痛不明显。
印诊:颈椎间盘突出症?
查体:双侧霍夫曼(+),双侧肱二、肱三、桡骨膜腱反射亢进,双侧跟、膝腱反射亢进,双侧巴宾斯基征(±),双侧踝阵挛、髌阵挛未引出;双小腿肌肉无明显压痛,双下肢皮肤感觉及皮温未见明显异常;腰椎棘间及棘旁未见明显压痛、叩击痛及向腹股沟区放散痛,嘱患者咳嗽,未见腰痛及腹股沟区放散痛,左侧腰大肌压痛(+),托马斯征(+),双侧直腿抬高试验(-);双侧“4”字试验(-),双侧大转子叩击痛、股骨纵向叩击痛(-)。
影像:给予颈椎MRI检查示:颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。
诊断:颈椎间盘突出症
腰大肌损伤(左)
讨论:患者小腿无力,踩地落空感,双侧腱反射亢进,双侧病理反射(+),颈椎MRI示:颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出,诊断“颈椎间盘突出症”;腹股沟区疼痛,且曾长期服用激素类药物,不排除股骨头病变,双侧“4”字试验(-),双侧大转子叩击痛、股骨纵向叩击痛(-),暂排除;下楼左腹股沟区疼痛(腰大肌穿过腹沟区,下楼时被拉长),左侧腰大肌压痛(+),左侧托马斯征(+),诊断“腰大肌损伤(左)”。
患者主诉小腿疼痛,但无法指明具体位置,查体时小腿没有疼痛,无法定位痛点,故嘱其上下楼梯,出现症状后再诊;回来后说不是疼痛,是小腿无力,踩地落空感为主,疼痛不明显;考虑下楼时患者低头看路,颈椎前屈,突出间盘后移增加,压迫或刺激脊髓,出现小腿无力症状。查体见双侧腱反射亢进,双侧病理反射(+)。做颈椎MRI时为仰卧位,颈椎无轴向压力及前屈,间盘后突不明显,MRI矢状面见间盘突出,间盘与脊髓间脑脊液通过,水平面可见脊髓受压痕迹存在。