针刀松解治疗类心绞痛的临床研究

    类心绞痛是指其症状与冠心病相似，但它不是由于冠状动脉粥样硬化狭窄所造成的，而是由于颈椎、胸椎的正常位置发生了位移和椎周软组织损伤引起的酷似冠心病的胸闷，心前区疼痛，心律失常等症状，临床上经中西医治疗效果不显和无效，自2010年至今共收治60例，经检查诊断为类心绞痛，经小针刀治疗疗效满意。

一般资料

    本组治疗组30例中，男性14例，女性16例，年龄在30至68岁，病程2-30年，经中西医治疗效果不佳，其中心律不齐17例，胸闷8例，心前区刺痛5例。对照组30例中，心律不齐18例，胸闷9例，心前区刺痛3例。

临床表现

    临床症状：在出现经常性、间歇性心慌、胸闷、偶可早博等症状的同时，出现不同程度的颈、肩、背、胸部酸胀、易累等感觉，同时带有手麻、背部有沉重感、紧缩感、麻木感，严重时有冷水浇背感，以夜间为甚，深呼吸时胸前区、胸骨柄处有胀痛感，也有患者伴有不同程序的呼吸不畅、哮喘等现象，有的患者喜欢深呼吸，耸肩晃脑或捶胸敲背或背挺不起。

临床体征和影像学检查

患者C3—T3段可触及明显的阳性体征，如触痛、压痛、结节或条索状结节、肌紧张、脊柱侧弯、棘实偏歪、头颈部活动受取等。

X光片在脊柱上的阳性反映，生理曲度改变变直、棘突纵轴与椎体两侧线不等宽，不同程序的侧弯，骨质增生，小关节错位，椎间孔大小不等（排除骨折、结核、炎症、肿瘤）。

心电图多无明显阳性体征，少数可见心律异常，如房性早博或窦性心动过缓，无明显的S-T段和T波改变。

    排除风心、冠心、高心等器质性所致的心律异常。

诊断依据

与心绞痛相似，其特点是阵发性的胸闷和胸前区疼痛或压迫感。典型的发作为突然发生的疼痛，多在低头工作过久、高枕睡眠起床、突然扭头或甩头后发生。疼痛多在胸骨上段或中段的后面，亦可波及心前区的大部分．常放射至墒、背部及上肢．以左侧多见。常伴有胸闷、气紧、颈部不适、酸胀感．亦伴有头晕、头痛、失眠、多汗、易激动等。

4.1 体征

局部检查：颈部活动较正常差．颈前屈受限，可触及C1-4棘突有偏移，T3-5棘突偏歪和压痛。

4.2 X线检查

颈椎片：颈椎生理曲度变直或存在，但上中段变直，上、中段常有1～3个不等的双突征或双边征．断状突多不居中，寰齿间隙左右不对称。寰枢间沟宽窄不等，C3-4钩突常变尖伴密度增高．或左右钩椎关节不对称。

胸椎片：常可见T3-5椎体移位．轻度骨质增生。

4.3心电图检查

    心电图基本正常或T波呈轻度双相，或倒置，或较正常略低。

鉴别诊断

5.1 类心绞痛和心绞痛的鉴别诊断

5.2 胸胁进伤

胸胁进伤又称胸部岔气、急性胸肋痛。是在不正确的姿势下,负重或伤及胸胁部关节、软组织，而引起胸部气机壅滞，胸闷、活动受限的一种病症。

有典型外伤史：伤后即出现一侧胸胁部疼痛，牵扯背部；疼痛范围较广，痛无定处，咳嗽或呼吸时痛势加重。呼吸浅促并伴有胸闷不适、隐隐作痛，甚至不能俯卧转侧，翻身困难。

肋椎关节半脱位处有小范围的压痛：胸壁固有肌撕裂或痉挛时，有肋间隙稍窄．局部肿胀，压痛明显。

    X线检查：若伴有叻椎关节脱位，X线可见肋椎关节间隙变窄或增宽。

针刀治疗

6.1 定位治疗

颈椎病引起本病者治疗：患者坐位或俯卧位，头微前屈，定点。局部行常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。在项韧带或C2-C3棘突上或棘突旁压痛点上将刀口线方向和项韧带、棘突、棘突旁肌呈纵轴平行针体与皮肤呈90度，刺入项韧带的深筋膜处等，先行纵行剥离，再行横行剥离1-2刀，出针，棉球或纱布按压针孔。在C1-3横突上治疗时，刀口线与颈椎纵轴平行，针体与人体矢状面呈45度切入达骨面，纵行疏通剥离，有硬结切几刀。

胸椎部的治疗：如属于T5有位置变化者（根据针刀医学影像学的理论读片），针刀治疗方法如下：在T4-5和T5-6棘突间各定一点，以此两点向两侧各旁开1.5cm左右定4点．棘突问两点刀口线和人体纵轴平行，针体和进针部位的平面垂直，刺人0.3～0.5cm，然后将刀口线调转90度，将棘间韧带切开松解2～3刀即可。在两侧4点刀口线和人体纵轴平行，针体和进针部位的平面垂直．深度直达肋横突关节的关节囊，将该关节囊切开松解2～3刀即可。

针刀治疗根据触诊T5上、下、左、右的情况．其治疗方法略有不同。

        T5的上、下、左、右有压痛，或结节，或条索，针刀的治疗方法：让患者俯卧位，在其压痛点，或结节、条索处定若干点．在各点处进针刀，刀口线均和人体纵轴平行，深度可达肋横突关节骨面，如在横突之间深度也不得超过肋骨的外侧面．如在棘突之间深度达椎管外l0mm以上，各点针刀达到相应深度后，疼痛的点则进行纵行剥离法和横行剥离法即可，有结节和条索者则进行纵行切开法或瘢痕刮除法，术毕．贴好创可贴后，按压各点2～5分钟。

6.2 腧穴治疗

在T4-5棘突之间的连线中点处做一点，通过这点做一垂直于脊柱纵轴线的垂线，并从此点沿此横线向两侧各旁开1.5寸处定两点(厥阴俞)，在此两点进针刀，刀口线和脊柱纵轴线平行，针体和背部平面垂直刺人．深度达肋骨背面，纵行剥离2-3下即可。在纵行剥离时速度应缓慢．不可快速。

在T5-6棘突之间通过两个棘突的中点．划一垂直于脊柱纵轴线的横线-并以此中点向两侧各旁开1寸半(心俞)，在此两点上进针刀，刀口线和脊柱纵轴线平行，针体垂直于背平面刺人，深入达肋骨背面，纵行剥离2-3 下即可。在纵行剥离时速度应缓慢，不可快速。

双侧腕横纹上3寸(间使)桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间各定一点，在此两点进针刀，刀口线和上肢纵轴平行，与皮肤垂直刺入0.5寸，纵行剥离2-3下即可，速度应悭。

6.3 手法治疗

如属于T5关节位置变化者，针刀术后，即用关于胸椎整复手法进行整复。

    如属于T5上、下、左、右有压痛、结节、条索者，针刀术后即在局部用指揉法按揉1分钟即可。

对照组治疗

7.1 中成药：冠心丹参滴丸，地奥心血康、复方丹参滴丸等。

7.2 辩证选择静脉注射剂

心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。

    心绞痛缓解期：可以辩证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血检通注射液等。

治疗效果

8.1 疗效评价

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

(1)心绞痛症状疗效评定

显效：症状消失或基本消失：

有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；

无效：症状基本与治疗前相同；

加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

(2)心电图疗效评价

显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；

改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25％以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；

无效：缺血性ST段不变；

加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25％以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。

8.2 治疗结果

治疗组治愈18例，有效9例，无效3例，总有效率90%。对照组治愈10例，有效5例，无效15例，总有效率50%。

     经统计学处理，两组有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

心脏病，现代医学关注的是心脏本身是否有一系列病因、病理改变，而对于为何引起改变没有进一步阐述。针刀医学认为引起部分心脏痛的主要原因是以第五胸椎为中心的胸椎周围软组织损伤，软组织损伤后机体在自我修复过程中发生了粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理改变，产生了高拉应力，导致罹患胸椎发生错位，错位的胸椎必然挤压或牵拉刺激支配心脏的交感神经，受到牵拉或挤压交感神经的皎通与交感神经节（椎旁神经节），交感损伤后必须发生胞支配心脏的信息在传递过程中出现不同程序的障碍，由于大脑支配心脏的信息不能正常传递，供应心脏的微循环也随之出现不同程序的障碍，于是导致心脏的一系列临床表现。因此治疗时即针对导致病变的根本原因——软组织损伤，以针刀切割松懈配合手法整复紊乱关节，恢复脊柱正常机构，从而取得意想不到的疗效。

    其实，中医早在2000多年就已开始应用这些思路和方法治疗疾病，针灸学作为外治法的优秀组成部分，其诊疗思路以中医基础理论及经络理论为指导，而治疗也要以从“形诸非”的阳性反应点（腧穴）下手。腧穴是疾病的反应点也是治疗点，反应点的征象包括外观颜色、形状的改变以及触诊可按到的痛情结节，治疗点可用解剖的思路去判断穴位的具体组织和层次，并要用针刀医学特有的触诊方法，找到有形的阳性反应物，治疗时只是换了一个工具而已。这里要强调的是督脉、华陀夹脊和足太阳膀胱之背腧穴与脊柱相关疾病有着密切的关系，仔细查找上述经肌腧穴的阳性反应点，这些阳性反应点既可作为诊断要点，同时又可作为主要治疗点。所以，只要我们相信针疗治疗脏腑疾病具有显著的疗效，就同样会相信针刀也可治疗内脏杂病了。

作者：周慧祥  钟吉富  刘仁旺