治疗师对患者实施的临床实践( clinical practice)中包括评定与治疗。广义上
的实践( practice)还包括对患者的管理( management)。需验证这些评定、治疗及管理是否适合中枢神经疾病患者的问题点,而且为了开展高质量治疗也要进行验证。对于 Bobath治疗中的评定与治疗也需要自我验证,为此需要引入临床推理
( clinical reasoning)。引入临床推理的目的主要有两个。
一是培养找出主要问题点并予以验证及修正假设的思考能力;
二是提高评定与治疗过程中的意义,尤其是检验治疗手法操作的准确性。进一步提高发展创新并面向未来的评定、治疗、管理的思考能力。
临床推理
Jones等(2004)及内山(2009)认为临床推理是从对象者的诉说及症状来推测
病情,基于假设选择最合适的检查法并决定最合适治疗的连续思考过程。
临床推理是评定中重要的思考方法,需仔细推敲评定的结果。临床推理的过
程中需要将相应的认识( cognition)与知识( knowledge)予以整合下进行客观的荟
萃认识(meta- cognition),使用科学知识去解决问题。至少有5人小组讨论,组织
者应准备好可进行自由提问的自由( freedom)气氛,这是解决障碍临床问题的
方法。
就临床上问题进行临床推理时,要注意三个项目。
第一是每个不同的原发疾病内容中的主要问题( main problems)与治疗的决定因素。疾病不同则问题内容及解决过程也不同。
第二是重视个体性评定。患者由损伤部位及大小、年龄等,其脑的可塑性及有非神经学因素的缩短萎缩等可塑性也不同,有个体性。
第三也称为表现型( phenotype),与遗传型( genotype)不同,生后即获得姿势运动张力与模式的个体性。由发病前职业、爱好、兴趣及运动等其姿势肌张力及姿势运动模式有个体的特征。人的姿势肌张力偏斜受长期课题及环境的影响。人受环境变化的影响。如有爱穿和服外出与环境相关的长期习惯者为例。一生中长期爱穿和服的女性可观察到其步行模式中表现出有髖关节内收内旋倾向。当然姿势肌张力的偏斜(bias)可在髋关节见内收肌强的倾向。此类女性一旦发生脑卒中后则髋关节内收肌群易发生缩短及挛缩倾向,这是在临床中治疗师常经历的病例
从何处获得知识
用于评定与治疗的证据及活用于临床推理的知识范围( knowledge domains)
大体分为三类。
第一是科学命题[ propositional( scientific) knowledge],从由研究能判定真伪的科学论文来的知识,可广泛地用于解释说明。但论文研究结果只能供参考不应被束缚。因为作为治疗师要在临床中不断追求高效优质的治疗。许多能解释及说明结果的证据也是日后才获得的
第二是从专家集团学习的非命题技巧(non- propos1 tional knowledge, professional craft)。典型例子是在普及 Bobath治疗学习班的病例学习中获得的技能知识。通过学习班获得的具有有效理论背景的临床技术。
第三是个人的临床经验,广泛地从人生经验来的知识( personal life’ s exper
临床推理的进行方法
若结果与想出的内容及问题是相同的,则确定假设并进行治疗。反复进行临床实践及再评定以寻求高质量治疗。
通过临床推理,促进在临床中使用知识的活用及知识的共享,可期待形成判定
什么是重要的能力及形成批判性思维人格( critical thinker)。
支持思考的活动
De bono(1990)制作了“思考图的指南( thinking map guide)”。名称是“思维帽子( thinking hats)”。也称为帽子系统( hat system),是为了小组讨论与个体思考的参考手段。为了使思考的同事联合起来,小组是更有效的协调思维的手段,也是做决定( decision making)的临床推理的训练场所。也提供了形成能使 Bobath治疗得以发展的方向性过程( process)的手段。 De bono的帽子系统在各小组的讨论中是促进帮助 Bobath治疗的临床推理的指南。
如表11-1 De bono的帽子系统是有6个颜色的帽子,各有象征内容。帽子颜
色所象征内容有助于治疗师提高临床推理的思考能力。可选择是在治疗中还是治疗后以及治疗前就意识到6个颜色帽子的内容进行思考,最终目标是要达到从治
疗前就开始思考。通过讨论与发表促进“自我注意”与“自我评定”,帮助向“思考方法”的“荟萃认识(悟性)的注意”发展。
第一个“白帽子”,也称为信息帽子( information hat)。是不受情感影响的事实及数值等数据上。具体如外院的病情介绍、MRI、CT、X线片、病历、MSW的信
息及从家属得来的信息等,使用价值高。作为治疗脉络( context)的起点是有参考
意义的信息。
第二个“黄帽子”的思考,是针对事情如何发生的建设性、主动性、希望性思考
找出完成目标的新方法,对主动地决定而获得利益的思考予以帮助。找出实用可
行的“替代方法”。
如在治疗瘫痪侧下肢易打弯的病例时,使面向治疗台站立,为了使膝无力稳住而将患者双膝膑腱抵在治疗台边帮。膑腱成为一个参照点。在此基础上进行运动治疗,一旦膝的伸肌群活性升高,则重新将瘫痪侧膝离开治疗台的边沿。用自己力量提高瘫痪下肢伸展运动,向上台阶方向发展姿势运动,这是一次性利用代偿的例子。
第三个“黑帽子”的思考,逻辑上是否定的应注意的信息,具体的是康复妨碍因素。表明患者整体像中的特定问题。康复妨碍因素强时治疗师进行治疗也会有消极方面,为防止及改善这种情况应思考怎么做。制定治疗计划时从否定方面进行
弹性思考而使治疗进步的讨论方法。风险管理上焦点在患者易治疗的肯定方向
这也要加上环境因素的调整。
如有瘫痪侧肩痛,上肢手功能难以改善病例,应进行为什么痛,如何止痛的讨论。此时可用保持肩胛带及肱骨稳定的动态排列的运动治疗,早期弛缓期可一过性用肩吊带予以管理使用。对于疼痛剧烈病例及丘脑痛病例可请医师予以药物治疗。如在制定治疗重症患者的目标,即使难以重新获得步行能力而仅能向轮椅转移时,可制定更易于从床上坐起的治疗计划,治疗目标为提高瘫痪侧下肢负重能力以减轻辅助。
第四个“红帽子”为直觉( Intuition)。直觉不能用逻辑说明,故缺乏普遍性与共性。但许多治疗师在治疗实践中依靠直觉来分类与判断进行治疗。许多治疗师在临床中都是这么做的。在思考过程处于直觉阶段时,通过系统建立脑内记录进行逻辑归纳训练使构成直觉背景的内容外显、普及及有效性均提高。由这样的训练可将全部科学知识集中在某一时期并深入且快速进行思考与临床决定( clinical
decision)的洞察力( insight)得到提高
第五个是“绿帽子”,要点在创造新思维。用逻辑上合理的理由引出代偿手段,从习惯性活动不断探求尝试新运动。注意临床上解决问题的方法并不唯一,可以有多个答案。新思考可能或多或少有旧思维,由修正、适应、组合而提高综合能力研讨中去除年纪、职位因素,自由思考不受束缚。
第六个“蓝帽子”表达的是思考“过程( process)”。在进行讨论过程中要抓住
蓝色代表的整体像而调整思考过程。由会议主持决定顺序上从哪种颜色帽子
开始。
通过病例学习作为学员的治疗师将其思考内容及过程予以明确说明。会议主
持应倾听过程中的任一部分,帮助组织好思考,使参与者发展批判性深思与荟萃认
识。例如 Bobath学习班上学员进行课题发表的专题研讨及工作时的病例学习,明确思考的过程,主持会议者促使所有参加者充分讨论并能感受到成果。
第七个是小丑帽子。若有比上述方法更有效方法可研讨应用。
形成临床实践中思考( reflection)习惯可确认并发现评定及治疗中的重要线
索。关于线索,病例说明中重要的肯定方面是怎么?可利用什么去最大限度地引
出潜在能力?反之也有否定的线索转变成可预测改善的前景,努力用脉络动态地
表现患者的主要问题( main problems),通过对中枢神经疾病患者的评定与治疗可
使患者及家属有所期盼。
临床推理讨论
总结
为了临床人士能客观认识自我,给患者更正确的评定、治疗、管理, Bobath治疗推荐使用解决问题的思考与发展技能的临床推理。在自由气氛中反复进行临床推理的练习,治疗师学员倾听讨论并批判性地参与讨论,不断提高逻辑性及创造性思考能力与洞察力。使发展出可正确有效地解决问题的能力,患者状态无变化应使之产生变化,变化小应使之产生大变化,有变化应使之产生更大的变化通过临床推理的过程,学员与讲师双方的科学洞察力均会不断提高。
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