书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗
小小讲堂系列课程，依托于长春中医药大学附属医院软伤推拿科，以课程的相关文献、论文等为基础，以科室学习内容为主，通过小小讲师认真的整理、总结和备课后，在科室内部进行讲授，后将质量高，主题好的课程内容进行反复修改，形成了小小讲堂系列课程。该课程主要包括音频讲解、文字描述、PPT展示等。希望通过该课程，介绍一些软伤类相关疾病的解剖结构、病因病机及治疗方法，普及解剖知识，传递精通解剖、精确诊断、精简治疗的书屋理念。
了解完强直性脊柱炎的首发症状之后，我们再来看一下它的典型症状，等到后期患者出现典型症状的时候，此时诊断已经不是很困难了，对于强直性脊柱炎来说，最困难的是早期诊断，据统计，强直性脊柱炎的患者，从首次就诊到最终确诊，平均要花费六年的时间，它的典型症状主要有以下四个：第一个是腰背痛，第二个是晨僵，我们前面说过是伴晨僵的炎性腰背痛，第三个是腰椎活动度受限，强直性脊柱炎的患者，后期会出现腰椎活动度的受限，原因主要有两方面，第一方面是软组织的原因，我们知道，脊柱是椎骨借助椎间盘、韧带等软组织连接而成的，当我们在运动的时候，这些软组织是有一定弹性的，但当他们发生附着点炎症，被侵蚀，骨化之后，就会失去原有的弹性，使我们的活动度下降，另一方面是骨的原因，上下椎骨增生形成骨桥长成一块的时候，我们的活动度就会进一步受限。第四个是胸廓活动度的下降，主要由于炎症累及了肋横突关节和肋椎关节，影响患者的呼吸、肺活量。
患者后期会出现体态的变化，我们看左边这张图，图中是一个强直性脊柱炎患者几十年间体态的变化，我们可以看到，最初的时候体态基本是正常的，过了十年，脊柱开始出现了畸形，又过了十年，身体已经不能直起来了，直至最后脊柱生理曲度完全消失，右图是一个强直性脊柱炎的患者后期的体态，这种体态有一个专门的名称，叫做惭愧体态，因为它看上去特别像是做错事之后非常惭愧地给人道歉，主要由于脊柱生理曲度消失形成的。
强直性脊柱炎的患者后期还会出现关节外脏器受累的表现，首先是它的全身症状，和其他炎症性疾病一样，强直性脊柱炎的患者会出现乏力，低热，食欲减退等全身症状。第二个是眼炎，主要包括急性前葡萄膜炎和虹膜炎，眼炎是强直性脊柱炎最为常见的关节外表现，在眼科中，有1/3的葡萄膜炎的患者都是由强直性脊柱炎导致的，他们遇到这样的患者，会建议他去风湿科查一下，此外，强直性脊柱炎还可以累及心、肺、肾、前列腺等，但最为常见的还是眼炎。
至此，我们就把强直性脊柱炎的临床表现说完了，可以用四个字母来总结一下，B、A、S、E，也就是base这个单词，B指的是HLA-B27，严格来说，HLA-B27不能算作是临床表现，但为了方便记忆，我们把它放在这里。A（arthritis）关节炎，主要指的是外周关节炎。S指的是骶髂关节炎（sacroiliac joint），大多数强直性脊柱炎的患者最早累及的就是骶髂关节，引起的是伴晨僵的炎性腰背痛。E（enthesopathy）附着点炎，例如跟腱炎、足跟痛等，这样记住了base这个单词，我们就记住了强直性脊柱炎绝大多数的临床表现，这边唯一缺少的是关节外脏器受累的表现，以眼炎最为常见。
说完症状，我们再来看一下体征，第一个是骶髂关节炎，主要用骶髂关节压迫试验和4字试验来检查。第二个是颈椎活动度受限，我们主要测量的是枕墙距，嘱患者靠墙站立，双腿并拢，足跟贴墙，正常人，我们的枕部是可以贴近墙面的，但强直性脊柱炎的患者，由于生理曲度的消失，加之关节强直，枕部是不能贴近墙面的，也就是他的枕墙距是大于零的，第二个是胸椎活动度的受限，我们可以通过扩胸度来判断，测量深吸气末和深呼气末第四肋间胸围差，如果差值小于5cm，提示扩胸度减少，胸椎活动度受限。第三个是腰椎活动度受限，主要通过schober试验和指地距来检查，指地距我们平时一直都有在用，嘱患者双腿并拢伸直，上肢自然下垂，俯身弯腰，正常人指尖是可以触碰到地面的，如果不能，提示腰椎活动度受限。但这也不是绝对的，还要考虑到每个人的柔韧性不同，那么schober试验是怎么操作的呢？在患者后背正中线上平髂脊水平做一个标记，在此标记的上10cm和下5cm各取一个上标记和下标记，然后让患者双腿并拢伸直，俯身弯腰，再测量上下标记的距离，如果两次距离之差小于4cm，我们就说schober试验阳性，提示腰椎活动度受限。
接下来我们看一下强直性脊柱炎的实验室检查，在强直性脊柱炎的实验室检查指标中，没有特异性，也就是说，没有某个指标升高，就一定提示强直性脊柱炎，我们还是需要根据他的症状，体征，影像学检查等综合判断，首先，以强直性脊柱炎为代表的脊柱关节病活动期都会出现血沉、C反应蛋白、血小板、血清IgA的升高，当然，这一点是可以和一些软伤疾病作鉴别的。类风湿因子是阴性的，它是一种血清阴性的脊柱关节病，HLA-B27多阳性，不是所有的强直性脊柱炎的患者都会出现HLA-B27的阳性，一会儿我们马上就会提到。还有，关节液可能出现炎性改变，尿便培养也有可能提示感染。我们知道，强直性脊柱炎的病因主要是遗传和感染。
这张图非常直观地反映出了HLA-B27和强直性脊柱炎的关系，我们来看，整个框代表的是总体的人群，其中的大圆代表的是人群中B27阳性者，剩下的橙色部分则是B27阴性者，小圆代表的是强直性脊柱炎的患者，我们可以看到，在强制性脊柱炎的患者中，有90%的患者都会出现B27的阳性，而在总的人群中，B27的阳性率仅为4%-8%，所以我们说，HLA-B27与强直性脊柱炎是有高度相关性的，但仍然有10%的患者B27是阴性的，所以我们得到这样的结论，B27阳性不一定就是强直性脊柱炎，而B27阴性未必没有强脊炎，我们还是需要具体结合其他临床资料综合判断，我们平时也会遇到一些患者，体检后发现自己B27阳性，然后非常地紧张，此时我们就可以告诉他们，两者不是绝对相关的。
接下来我们看一下强直性脊柱炎的影像学检查。强直性脊柱炎的影像学表现非常之多，今天我们主要看一下X线上骶髂关节的变化和脊柱的竹节样变，虽然CT和核磁观察骶髂关节更为清晰，但是一般只有在高度怀疑患者有强直性脊柱炎的情况下我们才会提检。此时患者可能已经在风湿免疫科了，患者以腰痛来就诊，治疗前我们一般也会让患者拍腰椎正侧位，骨盆平片等X线片，所以讲X线的表现更为实用。
骶髂关节X线表现可以分成以下五级，0级是正常，未见异常表现。
1级是可疑病变，关节面出现模糊，也就是关节面被轻微的侵蚀。到了2级，关节面出现局限性的侵蚀，硬化，此时关节面被侵蚀的范围较1级大一些，但是它仍然不足以引起关节间隙的改变。3级是一个中度或进行性的关节炎，关节面被大面积的侵蚀，骨化，引起关节间隙增宽或变窄，如果两边长到一起，就形成了部分的强直。到了4级就形成了完全性的骨性强直，也就是长死了。
骶髂关节的改变在CT和核磁上可以看的更加地清楚。
它的脊柱表现主要是竹节样变，是由于上下椎体增生形成的骨桥长成了一块儿，在X线片上呈现出来就像竹子一样，一节一节的。
小小讲师：倪振威
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