膝内侧痛解决不了？有可能是这个原因！

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授课地点：安徽安庆

授课老师：软外治痛专家 汪忠医师

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临床上，膝盖疼痛是我们常见的病症，但是很多时候有一些比较顽固的膝内侧痛。在问诊与检查的同时，有多少治疗师考虑过也许患者是因为隐神经卡压（Saphenous Nerve Entrapment）而产生膝内侧疼痛？

隐神经卡压 容易被忽略的第一个原因除了少见之外，最重要的是因为与膝盖骨软骨病变、髌骨股骨疼痛症候群、内侧半月板损伤、内侧皱折病变、鹅掌肌滑液囊膜炎、腰椎神经根病变以及膝关节术后疼痛等所显示的症状相似，让治疗师检查上产生混淆，且要建立神经卡压的诊断不易。

 

这些合并有隐神经卡压的患者，不一定有外伤或特定的运动伤害，也有些患者是接受膝盖手术后，如前叉韧带关节镜手术瘢痕、膝关节置换疤痕切口等，开始产生膝内侧疼痛或感觉上的改变，而这些病患因为被诊断错误，常常已进入慢性疼痛的阶段，此时因为身体要适应症状，导致动作控制异常。因此，治疗师更容易关心动作功能再训练、软组织处理或是理疗仪器治疗。

但，这些看似对症下药的治疗介入，却无显著改善问题，甚至膝部症状在疗程中不断再出现，让患者失去治疗的信心与对治疗师的信任感。

因此，在针对慢性膝部疼痛以及对原治疗反应不佳的患者，就应该考虑神经问题，而非不断的进行医疗放射学检查，造成医者与患者的焦虑。

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解剖

隐神经（Saphenous Nerve）支配感觉，不支配动作功能，为股神经（Femoral nerve）最大的皮支。（图一）与股动脉和股静脉一起往下通过内收管（Adductor Canal或Hunter’s Canal或Subsartorial Canal）（图二）穿入股内收膜（Vastoadductor Membrane）（股骨内上髁以上10公分处）。在此位置隐神经就容易被卡压，影响内侧膝盖至足部的感觉。

（图一）股神经（femoral nerve）与隐神经（saphenous nerve）

（图二）股内收管（Adductor Canal）（注：红色箭头为Satorius缝降肌的宽度）

隐神经穿过股内收管再分成两个分支：一支为髌骨下分支（Infrapatellar Branch Saphenous Nerve, IPS），支配髌骨下脂肪垫（Infrapatellar Fat Pad）、前下侧膝关节囊与前内侧膝盖位置；另一支为向下的缝降分支，支配前内侧小腿至足部第一跖趾（First Metatarsal）（图三）。

图三、隐神经在股内收管后的分支：髌骨下分支（Infrapatellar br. saphenous n., IPS）、缝降分支（Sartorial br. Saphenous n.）

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诊断与检查方式：

临床医学诊断方式有神经传导、类固醇或消炎注射，但没有文献上有这些诊断方式的信度研究，再者，此测试的优点也有所争论。而核磁共振与诊断用超声波耗时耗钱，准确度会依操作者而有差别。

 

对于物理治疗师，此类患者需要应用物理性检查：神经张力与配合触诊加上Tinel’s Sign。对于此物理性检查有反应的患者，治疗则需加上神经动力学治疗，且后续才有必要考虑接受额外的医学诊断性检查。

隐神经神经张力检查： 

（图四）隐神经之神经张力测试

受测者侧躺，受测肢体在上，固定骨盆后，治疗师被动带患者髋部后伸与外展并加上膝关节屈曲。若能产生或加剧患者症状，则为阳性。

 

触诊与Tinel’s Sign：

患者坐姿，膝屈曲， 治疗师大拇指放置胫骨结节处后，向内下方的胫骨窝处触诊，观察是否会再诱发患者疼痛。治疗师可敲打神经（IPS）观察是否出现感觉异常（图五）。

（图五）隐神经髌骨分支（IPS）

隐神经卡压最容易发生在股内收管，当病患肢体放置于张力测试动作时，可触诊按压股内收通管、股三角位置（Femoral Triangle），以及股神经、隐神经经过之路线，患者的症状常常会被诱发或加剧（图六）。

（图六）股三角（Femoral Triangle）与股内收管（Adductor Canal）位置

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治疗：

神经动力学治疗介入方式有两种，此两种方式对于产生的神经物理与生理机制不同。手法有两种：

1.神经滑动手法（Nerve gliding or Nerve flossing）

2.神经张力手法（Nerve Tensioning）。

神经滑动如同牙线一般有两端，神经一端被拉动，另一端就跟着所动方向移动。相对的，神经张力手法有如拉橡皮筋一般，神经两端同时往相反方向拉动。治疗时患者摆位与治疗动作与神经张力测试一样（见图四）。此两种手法皆能改善神经症状，最简单的是观察患者治疗时，对于此两种手法之反应何者为佳。

 

患者居家也需经由治疗师教导，进行自我神经松动运动（图七），此图为神经滑动运动。开始动作为髋后伸、外展与些微膝屈曲，接着，第二个动作要增加膝屈曲角度同时减少髋后伸角度。其中同侧上肢屈曲延展可帮助增强整体神经滑动的距离。

文章来源：台湾学善教育中心