Cyriax Orthopedic Medicine: Ankle and Foot
Prof. Rene
Nov. 8th-9th, 2018
Jiaxing
一、踝足的检查评估：所有检查要双侧对比。
先采集伤病史等主观信息，再进行针对性的体格检查。出现扭伤时，应先按照Ottawa Ankle Rules（渥太华原则）初步判断是否需要X-Ray检查骨折情况。
1.PROM评估：关注PROM的量（过多/正常/受限）、末端感觉及是否有疼痛等。
1）踝关节背屈/跖屈：踝关节的关节囊模式为跖屈活动范围受限比背屈严重。注意检查背屈时将膝关节微屈以放松跟腱，一手把跟骨往尾端拉，另一手将踝背屈且在末端施压，再增加主动的背屈才能检查出最大的背屈活动范围。检查跖屈时一手把跟骨往头端推，另一手将踝跖屈。
2）距下关节外翻/内翻：由一手固定踝关节于跖屈位以放松跟腱，另一手握住跟骨做活动检查。检查内翻时让跟骨做屈曲、内收和旋后的三维活动，检查外翻时让跟骨做伸展、外展和旋前的三维活动。正常情况下内翻与外翻的活动范围大约为3:1。
3）中足屈曲/伸展、外展/内收、旋前/旋后：一手固定足跟和踝关节，另一手活动中足。
2.抗阻等长检查：关注肌肉力量和是否有疼痛等症状，然后分析症状来源于什么肌肉。抗阻等长检查时的疼痛可能来源于肌肉、肌腱或是肌腱与骨链接处。注意使用通俗的指令便于被检查者理解。
1）背屈抗阻：检查胫前肌等；
2）跖屈抗阻：检查小腿三头肌、胫后肌、腓骨肌等；
3）旋后抗阻：检查胫前肌、胫后肌等；
4）旋前抗阻：检查腓骨肌等。
3.韧带检查：检查韧带时，被检查着仰卧脚略放出床沿，检查者站在床位面对被检查者。检查时出现疼痛（注意部位）或关节松弛等为阳性。可结合核磁共振检查。
1）距腓前韧带：内侧的手把跟骨往上推让踝跖屈，并往内拉让踝内翻固定在床面上，外侧的手放在距骨上，然后双手相反方向旋转施加应力可检查距腓前韧带。
2）跟腓韧带：内侧的手握住小腿远端固定在床面上，外侧的手握住脚跟将踝至于中立位时内翻跟骨施加应力可检查跟腓韧带。
3)胫距前韧带：外侧的手把跟骨往外拉让踝外翻并固定在床面上，内侧的手放在距骨上施加应力让距骨屈曲、外展可检查胫距前韧带。
4)胫舟韧带：外侧的手把跟骨往外拉让踝外翻并固定在床面上，内侧的手放在舟骨上施加应力让舟骨屈曲、外展可检查胫舟韧带。
5)胫跟韧带：外侧的手握住小腿远端固定在床面上，内侧的手握住脚跟将踝至于中立位时外翻跟骨施加应力可检查胫跟韧带。
6)胫距后韧带：外侧的手握住小腿远端固定在床面上，内侧的手握住脚跟将踝至于背屈位（不可完全背屈使距骨锁住无法移动）时外翻跟骨施加应力可检查胫距后韧带。
4.关节稳定性检查：检查踝关节稳定性时需要检查胫腓远端联合、距腓前韧带和跟腓韧带。结合X-ray检查。需要鉴别结构性或功能性踝关节不稳，结构性不稳定是由于扭伤导致韧带等结构损伤（先扭再痛），功能性不稳定是由于关节内有游离体等引起疼痛导致关节不稳定而扭伤（先痛再扭）。
1)胫腓远端联合：①Cotton测试；②外旋测试；③挤压测试；④腓骨滑动测试。
②外旋测试（特异性最高95%）：被检查着坐位双脚悬空，检查者被动背屈踝关节至末端，再外旋膝关节至末端，然后在末端施加应力，出现疼痛、弹响或施压时活动较大等为阳性。
④腓骨滑动试验（敏感度最高82%，特异性达到88%）：与关节内附属运动检查方法相同，固定胫骨（或腓骨）远端，在腓骨（或胫骨）远端关节面施加应力检查关节内滑动。
2)抽屉试验（检查距腓前韧带）：被检查者仰卧位，被检查侧下肢踩在床上，检查者一手在足背固定，另一手放在小腿前侧远端往后推。改变足部摆位（如置于旋后位）再检查做前后对比活动范围，再双侧对比。
二、踝足内翻型扭伤的常见问题及治疗方法
踝关节通常在闭链运动中扭伤，内翻型扭伤中小腿出现了过度的外旋拉动足旋后时让距腓前韧带扭伤，同时由于距腓前韧带的牵拉可能导致腓骨远端向前错位。腓骨长短肌会用力收缩控制动作时可能出现拉伤（受伤处可能位于肌腹、肌腱、与骨链接处或腱鞘），也可能引起第五跖骨撕脱性骨折和骰骨轻微错位等。
常见问题及治疗方法：
踝关节扭伤急性期，排查骨折后按照PRICE原则管理。其中冰敷存在争议，抬高必须要高于心脏水平。非急性期可以进行深层横向按摩（局部阵痛、促进组织愈合）等手法治疗，需要强化训练本体感觉。
1.距腓前韧带、跟腓韧带扭伤：非急性期非完全性撕裂可以做深层横向按摩DTFM，根据疼痛部位等判断距腓前韧带撕裂位于腓骨、距骨连接处或韧带中间，在撕裂处做DTFM。
软组织DTFM实施流程：评估→2min DTFM→评估疗效，确认诊断→5-10次活动，少量牵伸软组织→4min DTFM→5-10次活动，少量牵伸软组织→6min DTFM→5-10次活动，少量牵伸软组织→评估疗效，结束本次DTFM。
2.腓骨肌、肌腱、腱鞘拉伤：非急性期做DTFM，注意区分拉伤的部位，对腓骨肌腱鞘做DTFM时应摆在足旋后位拉紧腱鞘。
3.腓骨远端向前错位：需与距腓前韧带扭伤鉴别，确认腓骨远端向前错位需要做前后向的关节松动术，增加硬性贴布固定腓骨远端。
4.骰骨错位：进行骰骨松动术前，先找到跟骰关节线，食指放在骰骨背面，双手拇指叠加放在骰骨底面施加向上向外的力量，纠正骰骨位置。
5.距舟关节压伤：可以做距舟关节松动术或注射治疗。
距舟关节松动术：先找到并画出距舟关节线，一手固定近端距骨，另一手固定舟骨并沿关节面做关节松动术。
6.关节内（踝关节、距下关节）游离体：疼痛、卡住、末端感觉很软，出现疼痛再扭伤。可以做关节游离体手法，尝试把游离体带到关节周围空隙中，减少对关节运动的影响。如手法无法达到目的，需要内镜手术清除游离体。
踝关节游离体手法治疗：患者仰卧位，治疗师外侧的手抓住跟骨固定在床上，内侧的手握住距骨，身体重心往后通过内侧手牵引踝关节，在牵引的同时内外翻再回到初始位，重复3-4次。
距下关节游离体手法治疗：患者俯卧位，治疗师双手交叉握住小腿远端，往远端拉跟使踝背屈锁住，然后左右晃动手腕带动距下关节内外翻，重复3-4次。
7.创伤性关节炎：胫距关节压力增加，关节活动范围受限符合关节囊模式，跖屈受限＞背屈受限。
8.骨折：转介至骨科，无移位的腓骨、舟骨骨折急性期拍X-Ray容易被忽略。
9.其他：营养不良，复杂性区域性疼痛综合征。
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