姓名:刘先生 职业:工程负责人 性别:男 年龄:48Y
初诊时间:2018.12.19 就诊地方: 南中医国医堂
主诉:腰疼不能直立、行走四天。
病史:以前偶尔会出现腰痛腰酸,但不影响生活和工作,没太引起重视。四天前起床突然发现走路五米左右出现肌无力,腿抬不起,后臀及后腿胀疼,无法走路。持续4天没有缓解,因疼痛一整夜无法入睡,同事搀扶陪同前来就诊。
刻下:腰背不能伸直,需前弯勉强行走几步,腰部前俯后仰及转侧受限。寐差,饮食尚可,二便正常。舌:淡白舌,薄白苔。
手术史:无。 过敏史:无。 家族史: 无
影像:CT提示:L4椎体一度向后滑脱。L4-5椎间盘突出,黄韧带增厚。未见狭窄。终板炎。腰椎退变。
检查:直腿抬高40度“+”,仰卧屈膝屈髋“+”,4字试验“+”,俯卧直腿后伸10度“+”。
病因病机:筋急骨移,卡压脉络,脉行受阻,血阻不通。
病名:腰痛病。筋骨同病及脉。足太阳筋脉病。
治则:舒筋通络,行气止痛。
治法:筋针治疗+TDP。
治疗方案:循足太阳经筋寻及筋结痛点为筋穴,常规消毒后,取筋针在L1-S1两侧腰肌处、L4棘突处筋穴针刺,嘱其腰部两侧晃动,诉:腰痛好转五成左右,配合TDP二十分钟后让其下床走动。诉:很神奇,腰背能伸直了,前后弯及左右扭转缓解一大半了。因第一次治疗,取针结束后,嘱先治疗一个疗程,隔日复诊。
二诊:诉:一诊结束后,自己独立可以行走十米远路程,这次自己坐地铁来治疗,一边缓慢行走一边休息。继续筋针上述治疗。
三诊:诉:走路时长(约百米)会出现小腿外侧酸疼,抬腿伸展恢复正常。右侧腰偶发疼。今继续上法治疗。
五诊:患者诉:目前能缓慢一次性走20分钟不用休息,感觉进步很大,腿部有力了,晚上睡觉前半夜两个小时会疼,比之前疼一夜不能睡觉的状态好太多了。今天开始加了臀三针,TDP半小时结束。
八诊:诉:目前整体感觉很好,抬腿时臀腿胀疼感觉不太明显了。现在平躺睡觉时会注意两膝盖下放个枕头,能睡一夜好觉。
十诊:今天过来再最后一次治疗,目前腰腿痛基本消失,恢复正常走路。因为是外地人,要提早回家过年。
嘱:平时注意腰不要负重、保暖,年后如有异常第一时间来复诊。
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