中医学对于筋伤的病因病机有着独特的见解和认识，同时拥有丰富、有效的诊治技术，在当今临床上仍然发挥着不可替代的作用，深受广大患者欢迎和信赖，为了促进二、三级医院与基层医院医生之间的交流，进一步提升筋伤的诊治能力和水平，上海市医师协会、上海市医师协会中医医师分会拟在全市范围内开展“筋伤诊治适宜技术”基层巡讲项目。
奉贤站
6月30日上海市医师协会“筋伤诊治适宜技术”基层巡讲活动（奉贤站）在上海奉贤区中医医院举行第三讲。基层巡讲活动由上海市医师协会、上海市医师协会中医医师分会主办；上海市奉贤区中医医院和上海市医师协会中医师分会骨伤科工作组承办。
活动由上海雷允上药业有限公司和上海韬博医药科技有限公司汉方精研公众号平台协力支持。
精彩回顾-第一篇
肩关节病的诊断和治疗
莫文主任
本次巡讲中，来自上海中医药大学附属龙华医院的莫文主任，详细介绍了肩关节疾病的检查及冻结肩的一种治疗方法。
肩关节疼痛鉴别诊断
在讲座中，他首先向广大的社区基层全科中医医师强调了肩关节疼痛鉴别诊断的重要性，肩周炎、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下撞击综合征、冈上肌腱钙化、颈椎病、肿瘤、结核等等这些疾病都可以引起肩关节疼痛症状。
在辅助检查设备相对局限的社区医院，医师在进行肩关节疼痛的鉴别诊断时，体格检查有着无可替代的重要性。要全面掌握体格检查技术，需熟悉正常肩关节的解剖。
肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。
而肩关节的体格检查主要从“视、触、量、动（包括特殊试验）”等方面进行检查：
“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。
“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。
“量”：为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。
“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度（range of motion，ROM）。如肩关节的前屈、外展、外旋、内旋活动度。正常肩关节活动度如下：
以下列举外旋活动度及内旋活动度的检查方法：
鉴别要点可简单概括为以下3条：
主动活动受限，被动活动也受限，可能提示冻结肩（狭义的肩关节周围炎）或创伤
主动活动受限，被动活动不受限，可提示肩袖损伤
主动活动受限，被动活动部分受限，则提示肩关节不稳定。
目前，在引起肩关节疼痛的诸多疾病中，肩袖损伤、肩峰下撞击综合征和肱二头肌长头肌腱炎的发病率较高，接下来，我们重点来了解以下这三种疾病。
肩关节疼痛鉴别诊断——肩袖损伤
肩袖肌肉由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成，肩袖损伤的特殊检查主要就是让患者做该肌肉功能的抗阻试验，查看病人有无疼痛、力量有无减弱。冈上肌病变的典型体征和体格检查主要有落臂征（Drop arm sign)和Jobe test (empty can test,空罐试验）：
冈下肌、小圆肌病变的典型体征和体格检查主要有外旋衰减征和坠落征（drop sign）：
肩胛下肌病变的体格检查主要有Lift off test和拿破仑试验（Napoleon test）肩胛下肌压腹试验：
肩关节疼痛鉴别诊断——肩峰下撞击综合征
除冻结肩和肩袖损伤以外，常见的引起肩关节疼痛的骨伤科疾病还有肩峰下撞击综合征和肱二头肌长头肌腱炎。
肩峰下撞击综合征是1972年由Neer首先提出来的，是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍。其特点如下：
常无固定压痛点
肩关节外展受限，内旋活动度下降
外旋活动度多正常—肩周炎鉴别点
疼痛弧：60-120°，肩峰与冈上肌最贴近
X线：Y位（冈上肌出口位）
肩峰下撞击综合征的特殊体格检查有 Neer test和 Hawkins test：
肩关节疼痛鉴别诊断——肱二头肌长头肌腱炎
肱二头肌长头肌腱起于肩关节盂上方，向外下经过肱骨结节间沟移行于肱二头肌，结节间沟前有结节间横韧带连接，因此长头肌腱实际上是被约束在“骨─纤维管”中，肱二头肌活动时，长头肌腱在管道中上、下滑行。怀疑病人是由肱二头肌长头肌腱炎引起的肩关节疼痛，可选择Speed试验和Yergason测试进行体格检查：
在讲解冻结肩（肩周炎）的治疗方法前，让我们再来回顾已讲过的另外3种常见的引起肩关节疼痛的疾病及其特殊体格检查方法：
肩袖损伤
冈上肌：落臂征、空罐试验（Jobe）
冈下肌、小圆肌：外旋衰减试验、坠落征
肩胛下肌：lift-off试验、 Napoleon试验
肩峰撞击：Neer试验， Hawkins试验
肱二头肌长头腱：Speed试验、 Yergason试验
通过体格检查和辅助检查后，排除以上三种疾病，并确定是冻结肩（肩周炎）导致的肩关节疼痛后，我们可以选择使用推拿、中药、针灸、物理治疗、注射等方法开展治疗，但每一种方法都存在一定的不足，在此向大家介绍液压扩张加整肩三步九法治疗冻结肩的方法：
液压扩张：通过向肩关节腔内注入利多卡因、生理盐水，使关节腔得到一个稳定的、均匀的液性扩张，松解挛缩的关节囊，稀释关节内期积累的酸性代谢产物及致痛物质，缓解疼痛。
整肩三步九法：包括理筋法、整骨法和通络法，可使滑膜离开粘连的肌腱，挛缩的关节囊得到松弛，关节周围其他继发的软组织粘连也得到松解，使肩关节功能得到较快的恢复。
通过VAS评分、SPADI及CM评分，我们发现液压扩张加整肩三步九法要优于单纯的液压扩张法，并且在6个月后的中长期随访时仍有较为明显的治疗效果。在冻结肩患者的肩关节外旋、上举的活动度上，液压扩张加整肩三步九法要优于单纯的液压扩张法，且差异有统计学意义。液压扩张加整肩三步九法治疗冻结肩是安全有效的，值得临床推广应用 。
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