国家级非遗针灸代表性传承人李鼎教授
“得气”一词，在针刺中很常用。还常引《灵枢·九针十二原》“气至而有效”一语来强调气至与疗效的关系。在《灵枢·小针解》中还说：“针以得气，密意守气勿失也。”都是说明针刺治疗必须得气，而且要守住气而不让失去。气，现在都解释作针刺引起的感觉，或说感应。因而“得气”也可说是激起机体的感应。既说是感应，那就随各人的体质、病情和具体部位的不同而有若干差异，不能用一个统一的要求来看待。
有些部位感觉灵敏，有些部位感觉迟钝，这可说是气有阴阳和多少的不同。例如四肢未端感觉最灵，俗语所谓“十指连心”；而头身脊背正中和深部内脏则感觉迟钝。《内经》所说“阳受气于四末， 阴受气于五脏”，这话从感觉来分析也是容易理解的。阳气，可以看成是感觉灵敏的气。四肢未端所以感觉灵敏，还由于这些部位是阴阳经脉会合处，《灵枢》所说：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也。”这话还适用于任督脉的衔接部——口唇和肛门周围。这些部位的井穴以及人中和会阴等穴，常用于急救和治疗精神病，能发挥回阳救逆、通调阴阳的作用。在头脊正中的督脉经穴，针刺则不如灸法能取得较好的感应，故多用灸法才有利于振奋阳气。
感觉因各人阴阳气质的不同而有差异，这在“五态之人”中已加讨论。疾病和衰老都会影响气血的功能，久病和老年，其“气涩以迟”，感应较迟钝；新病和弱小，则“气滑易脱”，感应较灵敏。如风湿病和糖尿病患者，针刺感觉很差；小儿患者和神经官能症患者，针刺感觉特灵敏。所以针刺得气，既要辨部位特点，还要辨患者的气质和病情。其中辨别部位的特点是最为基本的，应结合组织结构加以具体掌握。
针刺皮肤只出现单纯的痛感，刺到肌肉层可出现酸胀感，刺及血管壁会出现痛感，刺及神经支会出现麻感，触及神经干时则出现麻电感。作为得气的“气”应是包括这多种感觉，而且要分析以何者为主。
“刺卫者出气”
古人提出的“卫气”、“营气”、“谷气”都属得气的内容，而以“谷气”为主。“刺卫者出气”，这可说是取皮肤的气。皮肤的感觉不会有酸麻等细微感觉，透皮时只有痛，这痛是卫气的反应。临床应用皮肤针、皮内针（包括耳穴埋针），以及皮下留针的刺法都属此类。
“刺营者出血”
透过皮肤刺及血管壁的痛感则属于营气的反应。“刺营者出血”，即指刺及血管壁以致引起出血现象。临床应用粗针和三棱针浅刺出血，或皮肤针重叩出血等泻络刺法都属此类。
“谷气至而止”
针到肌肉层，若不碰上血管一般不会有痛感，而是或酸或胀以及一种沉重的感觉。关节附近的筋间胀重感尤为明显。刺及神经组织则出现麻感，以至较为剧烈的麻电样的放射性感觉。对这些感觉，在《针灸内篇》中有说：“凡针人穴，宜渐次从容而进。攻病者知酸、知麻、知痛，或似酸、似麻、似痛之不可忍者即止。”这里强调一个“不可忍者”的限度，不宜过量。
杨继洲论针刺补泻时有一警句：“凡刺浅深，惊针则止；凡行补泻，谷气而已。”针刺的深度和刺激量，要掌握到病人受“惊”的程度就适可而止；对于施行补泻手法，主要在于掌握“谷气”。
何谓“谷气”？《灵枢》中有句话：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”说明比较和缓的，病人能够耐受的针下感觉才是“谷气”；相反较为急暴的，病人难以耐受的针下感觉就算不上“谷气”，因称之为“邪气”。因而触电样的刺激神经干的针感，古人是不把它列作主要的得气要求的。可能因为“紧而疾”的针感不如“徐而和”的针感更具有持续作用，有利于“守气”而不“失气”。针刺镇痛的远道取穴情况就是根据这个原则。
针刺以达到“谷气至而止”，谷气是指处于“分肉之间”较为深层的针感。《灵枢》在论浅、中、深“三刺”时说：先刺皮肤层的卫气部分，使“阳邪出”；再刺入皮下层的营气部分，使“阴邪出”；三刺入“分肉之间”的谷气部分，自然可祛除外部的邪气而守住谷气。还说“谷气至”是己补而实、已泻而虚的结果。杨继洲所说的“凡行补泻，谷气而已”，即本源于此。
得气既是补泻的目的，又是补泻的基础，因为针刺补泻的全过程都离不开“气”。早于进针之前就要促使“气”来。《难经·七十八难》说：“当刺之时，必先以左手厌（压）按所针荥俞（穴）之处，弹而努（怒）之，爪而下之，其气之来如动脉之状——顺针而刺之，得气，因推而内（纳）之，是谓补；动而伸之，是谓泻。”这里说的，在进针之前就要运用压、按、弹、爪（掐）等手法以促使“气”来，随后进针以“得气”，再行“推而纳之”或“动而伸（提）之”的补泻手法。这既以得气为基础，又要求更好的得气，也可说成是“调气”。
“必一其神，令志在针”
在《难经》之前，《灵枢·终始》对“得气”首先论述，要求医者集中思想于用针：“必一其神，令志在针”；由此来调动病人的“神”和“气”：“以移其神，气至乃休”；随后医生的用针必须既坚定用力，又谨慎掌握：“坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气。”这里强调医者的“神”与“针”的关系，病者的“神”与“气”的关系，以及医者用针时“坚拒”和“谨守”的重要性。其中连带提到的“男内女外”（《难经》作“男外女内”），似乎己无关宏旨。原意“内”、“外”当是指深、浅而言，男子可稍深些，女子可稍浅些。扬上善《太素》注说：“针下得男内气，坚拒勿令出也；得女外气，谨守勿入内也。”可参考。
“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮”
后世针灸著作描写针刺得气情况最为生动的，要数窦汉卿《标幽赋》中的一段话：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”当病人接受针治时，局部会有酸胀等感觉，随之出现肌肉反应，这时医者持针的手下才会有沉紧的感觉；如病人针下无反应，则医者手下只有空松的感觉。《医学人门》对此解释说：“如针下沉重紧满者，为气已至；若患人觉痛则为实，觉酸则为虚；如针下轻浮虚活者，气犹未至。”这里主要也是从医者手下的感受来描述得气与否，对病人的感觉只说痛属于实而酸属于虚；这方面说得比较具体的，还是后来《针灸内篇》所记的那段话。
“有感而无应”与“无感而有应”
针刺感应，只有病人对针处的感受是直接的，而医生施针的手下是间接的感受。有些病症，病人虽有酸、胀、重、麻等感觉，但不能出现针下沉紧的反应，如小儿麻痹症的患肢，医者所感受到的，只有空松感，仍不能算是得气。这是因为，小儿麻痹症是脊髓前角灰质的传出神经元受损，而后角的传入神经元功能正常。这种病况造成有感觉而无反应的“软瘫”。假如是截瘫病人，造成病位以下的感觉完全消失却存在不自主的肌肉收缩反应（硬瘫），这时医者针刺的手下可有紧涩感而不是空松感，仍不能算是得气，那只能说是病气或邪气。下运动神经元瘫痪（软瘫），中医属于矮症，针刺有“感”而无“应”；上运动神经元瘫痪（硬瘫），中医属于风瘫、拘急、半身不遂等症，针刺随病情的不同，或无感觉，或有模糊而错乱的感觉，但有不自主的肌肉反应，可称无“感”而有“应”。
小结
解释“得气”为“感应”应当是包括感觉和反应这两方面，而不单纯是“针感”。古人对感应作用的解释，离不开卫气、营气和谷气，主要归属于卫气。因为卫气是防卫、保卫之气，卫护于外起应答反应。《素问·逆调论》有说：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”此文《太素·痹论》作“卫气虚则不仁而不用，营卫俱虚则不仁且不用，肉如苛也。”杨上善注：“营虚、卫实，气至知觉，故犹仁也；若营实、卫虚者，肉不仁也；若营卫俱虚，则不仁之甚，故肉同苛。”苛，意指“不仁之甚”。什么叫“不仁”？杨注：“仁，亲也，觉也……神不至于皮肤之中，故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。”按照《太素》杨注，卫气主感觉（仁）又主运动（用），卫气虚会出现“不仁而不用”，营卫都虚则“不仁”“不用”加重，以至“肉如苛”，因其失去了血气的濡养。这里没有联系到谷气（谷气只在刺法中谈到），也可以说，谷气行于“分肉之间”的较深部位，卫气则分布于较浅部位，但同是起感应作用。针刺经穴多数在“分肉之间”，故其得气自然当以谷气为主。
(本文经作者授权刊登)
参考文献
[1] 李鼎著 胡玲 汪润生 阎丽萍 协编. 针灸学释难（重修本）[M].上海：上海中医药大学出版社，2006
被誉为当代《难经》的李鼎教授代表作
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