齐伟 |“辨构论治”颈肩腰腿痛（完整视频 PPT 文字稿）

我临床之余从事继续教育组织和管理工作多年，参加的课程不少，也认识了欧洲各国的中医同仁，与大家一样，参课越多，越知道自己哪里不足，哪里需要提高，哪些是干货。而这个演讲，我想很多欧洲同仁看后都会受益匪浅，特此请求齐伟主任提供演讲PPT和录音转文字稿，以飨诸君，当天就收到了齐伟主任的录音文字稿，在此向齐伟主任致以诚挚的谢意🙏

同时本文字稿也将发表于《国际中医药文化》杂志第二期，每年杂志将会出版一期临床专刊，欢迎大家来稿分享自己宝贵的临床经验🤝

稿约 / 《国际中医药文化》杂志 ISSN 2624-8255（Print）/8263（Online)

瑞士高等中医药学院刘兴方

2019年11月15日

今天早上醒的有点早，考虑了一下这个辨构论治到底是怎么来的，然后就想到了2008年的一个患者，其实这个思想是偶然发现的，当时我们有一个患者出现一个意外情况，他在住院期间有一天坐在马桶上起不来了，然后他打电话找医护人员，我们废了九牛二虎之力把他从马桶上抬下来，放到床上。放平之后他任何动作都做不了，一动就产生剧烈的疼痛。然后我们就想该怎么办？扎了针作用不大，我们就坐在那里边跟他聊天，边想着帮他做点什么。因为他躺在那里腰是碰不到的，一碰就会有剧烈的疼痛，不允许你治疗的，然后我们就在他的腹部，给他摩腹，过了一会患者说松快了，有效，那我们就加大力度继续摩腹，患者就逐渐缓解。

在摩腹的过程中，深一点的地方我们发现患者那里是特别硬的，按理说脏腑应该是柔软的，我再往深里按压，患者就会疼痛的受不了，其实我们触摸到的应该就是腰大肌。之后患者就可以慢慢翻身站起来了。这个事情如果我们不注意那也就过去了，但是我们后来就思考为什么会这样。我们考虑到可能跟腹肌有关，可能跟腰大肌有关。中医有“阴病阳治，阳病阴治”，但不是指推拿，而是辨证，但既然是中医的理论，他能用到开药上，那就能用到推拿，所以我们想这就是“阳病阴治”。为什么“阳病阴治”会有效，并且在之后的临床观察中我们发现患者腰痛非常剧烈的，下不了手的，患者又不想扎针不想喝药，也不能用止痛片，怎么办？我们就采用从腹部着手的治疗方法，结果上来看也是几乎百试百验的。

在慢性腰痛上，我们采用这种方法，还是有效的，而且我们发现这样治疗后的患者不仅好得快，复发率也比“以痛为腧”的治疗方法低了很多。

所以经过不断在临床尝试的过程中产生了这样的一个理念，就是“辨构论治”。

那么为什么要做“辨构论治”呢？现在我们治疗颈肩腰腿痛，治疗方法层出不穷，一个患者住院我们可以采用十种方法去治疗，但是疗效往往不太理想，疗程也没有明显的缩短，复发率还在上升，所以这也促进我们思考，为什么会这样。所以为了减少治疗方法，缩短治疗时间，降低复发率，提高疗效，我们用“辨构论治”的思维模式去治疗颈肩腰腿痛。

那么“辨构论治”在整个辨证体系中扮演了一个什么样的角色，我一直在思考。从2016年到现在一直在修订，一直在寻找。这个“辨构论治”到底要用在哪里，为什么要用它。我们中医的“辨证论治”已经很好了，为什么还要加一个“辨构”。

大家看一下伤科这一块，它分筋伤和骨伤，而筋伤包括狭义的筋伤还有筋出槽，筋伤可以用中药，用针灸辨证论治，那筋出槽呢？骨伤它分骨折和骨错缝，骨折可以用辨证论治治疗，骨错缝呢？中药也好，针灸也好，它们可以活血化瘀，可以通络止痛，它无法恢复筋出槽和骨错缝。

那在座的各位老师肯定有疑问，我们用针灸用中药也治好了颈肩腰腿痛了啊？其实治好的是筋伤和骨折的部分，那筋出槽和骨错缝是否能纠正呢？可以纠正，但不是医生纠正的，是患者疼痛缓解后，通过自身运动达到了筋出槽和骨错缝的复位，而且前提是在没有产生粘连的前提下，时间比较短，它是可以自动恢复的。但是时间长的，有粘连的，是不会恢复的，这也是我们推拿的最大的舞台。

既然筋出槽和骨错缝不能用辨证论治，那我们就从结构的角度出发，采用“辨构论治”。

先说概念，这个概念我至少改了上百遍：在中医理论指导下四诊合参，找到颈肩腰腿痛的损伤结构、失衡结构，损伤根源，予以标本兼治的一种诊疗方法。

“四诊合参”是永远改不了的，只是在伤科里有一些变化。合参是什么？合参就是辨证的过程，我们用的思维还是中医的辩证思维。

“损伤结构”，比如说腰痛，那是筋膜伤了还是肌肉伤了。肌肉伤了要知道是腰大肌伤了，是多裂肌伤了还是竖脊肌伤了，还是腰方肌伤了。还有很多腰痛我们在临床上治不好的，它毛病其实在腹肌，腹内外斜肌、腹直肌的损伤多表现的是腰痛，而不是腹痛。

“失衡结构”，我们的腰椎颈椎每天都处在一个失衡的状态，这种失衡，都是先有失衡，没有疼痛，等出现疼痛的时候，如果我们只针对损伤针对疼痛去治疗，这种失衡没有改变，那么它的疗效就不持久，所以我们必须针对失衡去治疗。那我们就要知道它是哪里来的失衡，是上下的失衡，前后失衡还是旋转失衡。

“损伤根源”，对于动力性的损伤，劳损和外伤，我们很好找到损伤的根源。但是我们久坐和姿势不良形成的损伤，是先有失衡，后有损伤，再有疼痛。那么它的根源是什么，就是一个姿势保持时间过久，生活习惯、工作习惯就是损伤的根源。患者没多久又回来找你是为什么，就是这个根源没有去除。

“标本兼治”，损伤结构就是标，那么失衡结构就是它的本，那如果与损伤根源比较，失衡结构就是标，损伤根源就是失衡结构的本。

这就是辨构论治。

一个再好的方法也肯定有它的适用范围，“辨构论治”最好的舞台就是机械性的颈肩腰腿痛。风湿、类风湿性关节炎、强脊炎等并不能起到很好的作用。

病因病机是什么？其实我们治疗疾病最难的不是怎么治，而是对疾病的认识，而我们现在这个浮躁的时代，恰恰就是我们把目光集中在绝法、妙招，总想学那一招半式，但这一招半式，你用的时候，有一半时间里是最好的方法，但没有一定有效的方法，那为什么会是这样？就是我们不去研究疾病本身，只是研究妙法和绝招。

我在前一段学习的过程中，也是这样，到处去学，学了很多的绝招和妙法，但我会发现它有的好用，有的不好用，有的这个法好用，有的那个法好用，经过思考后发现，任何一个方法都有它的局限性，你只有应用对的时候，它才生效，用不对地方的时候，再神的方法也是没有任何意义的，那“法”有没有好处呢？

这么多年的积累，我把我所学到的“法”，把它的治疗机制做一个翻搅，得出来的就是疾病的发病机制，所以我现在学任何方法的目的都是去反映它的发病机制，如果我们对一个疾病的认识是深刻的，知道它从病因开始到症状的整个发展的过程，我们就能在任何一个环境去消灭这个疾病，不让它去发生，或者阻断它的发生，祛除它的症状，从根本上去解决它的问题，所以我认为，认识疾病是非常重要的。

我们来看一下这个图，我把损伤分成两类，一个是动力性损伤，一类是静力性损伤，在以前我们人类都是伏案工作，就是在机械发展之前，我们人是以劳动为主的，所有的损伤都是动力性的，它要么是跌扑这种外伤，要么是过劳引起的动力性损伤，它的发病机制是先出现损伤，然后才产生疼痛，对于这种局部的问题，我们就用“以痛为腧”，在局部治疗就可以搞定，这是毋庸置疑的，所以我们在古书上去查治疗痛症，都是轻推而已，要么就是法停痛止，基本上都是有效的，原因就是这种动力性损伤。

但是对于慢性的、失治误治的这样的疾病我们就会发现，你再治的时候，他就没有这种显效，神效，立效，为什么？因为它迁延不愈后已经出现了筋骨的失衡，比如说它的筋骨已经出现了变形，然后它好了不痛了，过段时间再痛的时候，你再用这种方法它就不灵了，为什么？它已经出现了筋骨的失衡，这个时候你再单纯的局部治疗，它就无效，或者效果不理想，为什么？

因为我们没有做筋骨的调衡，那我们现在的颈肩腰腿痛为什么用以前的方法就不灵了，以前我们就是哪里痛治哪里效果好，现在为什么不灵了呢？就是因为我们现在的颈肩腰腿痛和古代的颈肩腰腿痛，症状是一样的，但是发病机制是不一样的，发病机制不同，所以治疗方法也应该是不同的，而我们还是在沿用古人的方法，是我们在刻舟求剑，所以最后我们找不到剑。

现在的损伤多数是静力性损伤，多数是过逸造成的，这个过逸是指一个姿势时间过久，比如说一直在玩手机、看电视、用电脑和坐着伏案工作，这都是属于过逸而造成的损伤。这种损伤我们会不会坐着就痛啊，是不会的，它是坐个一年两年、十年八年甚至几十年之后才会痛，那么它为什么出现痛这么晚呢，因为它是先久坐，比如现在的各位老师都在坐着，我们前面屈髋肌肉都是属于短缩的状态，伸髋的肌群都是属于被拉长的状态，这样久了，你再站起来的时候，你就会发现你屈髋的肌肉不够长，伸髋的肌肉无力，所以长此以往堆积下去就会造成前面的肌肉是短缩的，后面的肌肉是延长的。

那张力呢？等你站起来之后，前面的肌肉是张力过大的，后面的肌肉张力是过小的，这种我把它称为失衡状态，失衡是指失去了平衡，是失去了原有的、正常的、最佳的平衡状态，而形成了一个新的、不正确的、造成了关节压力和张力都不均的错误的平衡，所以说失衡不是说失去了平衡，而是失去了正常的平衡。

那么这种先失衡，失衡久了才会造成损伤，损伤之后才会有疼痛，对于这种新兴的痛症，我们再采用上面的这种治法就不管用。

那么怎么办？对于这种先有失衡，后有损伤和疼痛的，我们治疗的前提就必须先修正失衡，平衡恢复了，那么损伤和疼痛就迎刃而解，而且疗效持久，如果我们只治痛，那么它只解决一时之痛，回去之后习惯不改，又恢复了原来的痛，这就是为什么现在的治疗方法要和以前不同，原因就在疾病变了，病变治变，病不变治不变，那是不是所有的方法都要调衡啊，那别人砍你一刀，软组织损伤了，是不是也要调衡呢？关节位置没动，那么它就不需要动，你就把筋伤治好就可以了，所有我们必须根据疾病去选择治疗方法。

那什么是筋骨失衡刚才我已经说过了，筋骨失衡不是说它失去了平衡，而是说它失去了正确的平衡，建立了新的高张、高压状态的平衡。

我们要想了解筋骨失衡就要先了解筋骨平衡，筋骨平衡就是骨正筋柔的一个状态，什么是骨正筋柔的状态，刚刚纠正完了，在它真正出现症状之前，这种儿童的状态，才是最佳的状态。

那筋的平衡指的是软组织的张力均衡，比如说我的膝关节，前后左右及旋转肌肉张力都是小的，关节的压力也是小的，这是张力的均衡，要不松不紧，关节内的压力要不大不小，还要不偏不倚，什么叫不偏不倚？关节要是错缝了，里面虽然张力和压力是均衡的，但是他要是错开位置，比如说膝关节本来的接触面积是10，因为错缝了变成了7，那你走路过程中，这的压强就增大了，膝关节就破坏了，所以应该是压力不大不小、不偏不倚，说的最简单一点，我们治疗的目的就是让我们的骨关节恢复原来的位置，恢复原来的软组织张力，恢复原来的骨关节的压力，这就是我们治疗的目标。

那么如何来理解呢，我们的颈椎、腰椎也好，膝关节也罢，它都是一个关节的结构，都是软组织构成的，我们就把它想象成一张弓，这张弓垂直戳到这里，我转一圈，弓背是轴，弓弦是这种弧线，然后转一圈就是周围的软组织，它的左右、前后和旋转肌的张力都要均衡，这样关节才可以处于平衡状态，我们颈椎也是这样。

辨构诊断，这个诊断过程，其实我讲到这里大家应该都明白了，后面可以不讲了，四诊合参的过程实际上就是找到损伤结构、找到失衡结构、找到损伤根源，就这三步，辩构论治的使用实际上就这三步，治疗的时候，损伤结构局部治疗，失衡整体调整，损伤根源给患者洗脑，让他改变生活和工作习惯，治疗就筋骨调衡。

这个调衡治疗你会发现它非常的奇妙，有很多患者膝痛时，不用去碰膝，把髋调完之后，膝关节就不疼了，把踝调完之后，下肢就正常了，膝关节就不用去碰了。腰后面痛，把前面的腹肌、腰大肌或者侧面的腰方肌松了，整个腰就不痛了。

现在大家颈椎都不舒服吧！我估计我们这种职业，颈椎应该没有舒服的，你现在尝试一下捏一捏胸锁乳突肌表面的皮儿，拉一拉你再体会一下你的颈椎，会有一个立竿见影的缓解，为什么？

这就是平衡，你把筋膜松了，肌肉就松了，关节的压力就小了，所以颈椎就灵活了，那为什么不松后面呢！因为后面的肌肉是被延长状态，前面的肌肉因为你长期伏案，是短缩状态，我们把短缩的肌肉延长之后，那么整个前后的肌肉张力全是下降的，肌肉张力一下降，关节内的压力就下降了，所以我们整个颈椎的张力全都下降，所以我们整个颈椎是马上轻松的。

你尝试捏一下乳突下方的胸锁乳突肌的附着点，筋膜都是厚的，皮都是捏不起来的，为什么？

因为胸锁乳突肌上边运动太少了，长时间处于低头状态，然后你再摸摸你的中段胸锁乳突肌上边皮是薄的，而且跟下边是没有粘连的，为什么？

因为中段肌腹运动的多，所以中医讲有诸内必行诸于外，你关节要不动，肌肉就是紧张的，肌肉要紧张，筋膜就是肥厚的，筋膜肥厚，下面的肌肉必然紧张，肌肉紧张，肌肉所跨越的关节必然是不灵活的，所以我们治疗就是根据有诸内必行诸于外，我们就要解决外部来改善内部，所以我们要先松筋，包括筋膜和肌肉，再正骨来动关节，其实所有的发病机制就给了我们治疗方案，所以找到机制之后治疗就非常简单，你就可以用任何方法。

我现在治疗疾病的方法，放松类手法就剩两个字——按揉，关节类手法两个字——松动，多数的时候没有扳法的存在，不用扳法的，你软组织松解完后，关节它自己动一动就可以打开的，所以现在治疗的时候没有所谓的风险存在。

望，我不讲别的，大家都知道的我就不讲了，最重要的第一个是体态，这个人是头前伸啊，是弯腰驼背啊，还是什么样的体态，这一点至关重要，因为它决定了你如何去给他调衡，调衡的目标非常简单，就看孩子是怎么样的体态，你就给他调回什么样的体态，这就是治疗方向。

再一个是望影像，看一张片子，其实我们只能看到骨，但是你仔细看还能看到肌肉，你看不到的肌肉可以用你的脑袋把它弥补出来，你比如说一个颈椎处于反弓状态，那你就能看到它前群肌肉的短缩和后群肌肉的延长，对吧？你能看到它前群肌肉的短缩，所以我们要把我们的想象力加上片子，这样就能读出太多太多的东西。

你比如说看到颈椎的上段过伸，你就能读出它的枕下的头后大小直肌，头上下斜肌是短缩的，那你治疗的靶点就在那里，把一张X光片看好，其实远远要比核磁，CT重要，为什么？因为CT和核磁是躺着做的，它不能够真正的表现出颈椎的正常状态，因为它不是在工作状态，这都是假的，间盘突出程度是不准的，颈椎的曲度，腰椎的曲度是不准的，唯有你在站立位拍的片子，才是正常工作态，所以我们看到太多太多的假象，我们治过太多太多的腰间盘突出不是腰椎间盘引起的，怎么好的？都是歪打正着治好的，病因根本不在那里，更多的时候是因为失衡而引起的疼痛，而不是间盘。

闻，这里提醒大家一定要等患者说完，他没说的地方一定要把它问出来，有的时候他的一句话就能找到病因，就是我们说的损伤的根源，如果你不听完，你不问到底，你找不到，治完肯定也只能缓解一阵子，解决不了根本的问题。

问，对于疼痛而言，我觉得两个点是非常非常关键的，一个是问时间，如果患者说我就晚上疼得厉害，疼的受不了，出冷汗，那就不要看了，肯定是骨病，不是我们的治疗范畴。

他说我就是往下弯腰的时候疼，往起直腰的时候没事，和往下弯腰的时候没事，往起直腰的时候起不来，一样不？完全不一样，如果他在往下弯的过程中疼得厉害，那他的损伤往往是在腰椎的后方，那弯下去之后往回起的时候疼得厉害，往往就是前面，差距就是这么大。

同样是腰肌劳损，大家有没有考虑过腰肌劳损到底是什么，其实很多时候我们都随着社会一起浮躁，对很多事情不求甚解，我们不知道腰肌劳损是什么，大家有没有想过腰肌劳损是什么？腰肌又是什么？腰肌包括哪些？我们脑袋里的腰肌劳损其实都不是腰肌劳损，因为什么，腰肌在这个位置以下是不存在的，因为我们印象中的腰肌劳损多数人反应的是竖脊肌，竖脊肌下面是腱板，根本不在这里，那他下段的腰酸背痛我们诊断腰肌劳损那是不是值得商榷了，当然它不是错误的，如果你是腰椎下段的所谓的劳损，它是多裂肌的损伤，如果是在胸腰段的劳损，它是我们心目中的，我们知道的那个腰肌劳损，还有一种腰肌劳损你按哪哪不疼，你找也找不到，或者就说里边疼，按哪儿都不疼，你查不出来，这个腰肌劳损在哪里，在腰大肌。

所以腰肌劳损主要有三个部分，竖脊肌，腰大肌和多裂肌，在后方你能摸到的，上段竖脊肌，下段多裂肌，腹腔内，你摸不到的，他就说酸痛的，是腰大肌，而且腰大肌的这种腰肌劳损的特点是啥？他往下一弯腰，腰就是平着下去的，直不起来，不会出现这种曲度的，这是它的区别所在，那么这三种不同的腰肌劳损你用同样的方法去治疗会有效吗？显然不会有。

还有就是动作，一定要问他动作，哪个动作伤的至关重要，他忘记了，不知道，没问题，你就让他做动作，做各种动作，然后看哪个动作最疼，去反推是哪里伤了，找到他损伤的位置。

切，这里面我们主要就是触诊，当我们无法从动作和体态来判断的时候，我们用手去摸，摸，不要摸骨头，也不要摸关节，就摸软组织，有诸内必行诸外，你摸到筋膜增厚的，那下方肌肉就是紧张的，你摸到肌肉紧张的，那它下方关节就是有问题的，我们触诊的时候一定不要触骨头，也不要触关节，为什么？你们都知道，因为有太多太多的变异，所以骨头是撒谎的，肌肉，筋膜是不撒谎的，所以一定要触软组织。

那关节能不能触呢？关节也是不撒谎的，但是你要说我摸这个关节错位了，那就不准，你摸关节突关节错位，这边高了，那边低了，就一定错位了吗？不一定的，那怎么样才能知道它的关节到底有没有错位呢？我们可以采用摆动类触诊，你摸到这个关节，然后轻轻去运动它，它要动了，说明关节是正常的，如果关节不动，上下都跟着动了，那它还是错位的，因为关节错位表现的是锁定，而不是松动，它被锁死了，所以它会连着周围的骨一起动，这样的关节才是一个有问题的关节，关节触诊触活动。

病史这里时间差不多了，我就不多做介绍了，四诊合参一定把这些东西搜集全了，然后放到一起进行辩证的思考，找到损伤的结构和损伤的根源。

治疗，如果知道发病机制，那么治疗就非常简单，我们看一下，上边是痛症的中医的发病机制，劳逸外伤导致筋骨失衡，出现气滞血瘀，不通则痛，不荣则痛，而产生疼痛，下边是痛症的西医发病机制，生活工作习惯不好导致结构失衡，结构损伤，刺激神经末梢，导致疼痛，是不是一回事儿？其实中医和西医的发病机制差不了多少。

然后我们在治疗的时候就针对它的病因，针对它的病机，针对它的病位进行治疗，病位相对于病机是标，病机相对于病因是标。

所以我们要标本兼治，急则治标，缓则治本，治病求因，这是一个思路，诊断要清楚了，治疗手段弱一点也能治好。

但是，无论你治疗手段多高明，诊断错了，那就是无的放矢，这个疾病你是治不好的，治损伤是治标，治失衡是重点。我们推拿医生做的就在调衡，而且我们做的是其他科室不能做的，这是我们最大的强项，一定要做调衡。缓则治本就是治病因，要给患者洗脑，要做话疗。

然后我们的治疗手段就是松筋，正骨，调衡：松筋包括肌肉和筋膜，正骨：正骨和关节，骨和关节两回事，骨的位置异常不一定关节错位的，因为关节和骨可以整体移位，几块骨整体移位，关节可以不错位的，所以骨和关节不是一个概念。然后调衡，衡是什么？张力的平衡，膝关节前后，左右，上下旋转的力是均衡的，关节内的压力是最佳的状态，不大不小这个压力才是最好的，没有压力行不行？很多关节内都是负压的，没有压力也不行，所以要张力均衡，压力均衡。

最后，大家听我讲都是西医的语言，但是没有一个离开中医的范畴，其实就是这四个字——阴阳平衡，腰椎前后的平衡是不是阴阳，左右是不是阴阳，旋转是不是阴阳，都是阴阳，所以我们离不开阴阳，离不开中医！

好，今天的汇报就到这里，谢谢大家！